意外伤害险与健康险.ppt

意外健康保险理赔 课程大纲 人身保险的基本分类方式 人寿保险 意外伤害保险 健康保险 意外伤害保险的概念和构成 意外伤害保险概念 在保险期间内因发生意外事故致使被保险人死亡或伤残，保险人按合同规定给付保险金的一种保险。 意外伤害概念 意外 指侵害的发生是被保险人主观上事先未预见到的，是违背被保险人主观意愿的。 伤害 伤害三要素：致害物、侵害对象和侵害事实。三者缺一不可。 常见定义：以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。 意外伤害保险的概念和构成 意外伤害保险保障项目构成 死亡给付。被保险人遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。 残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时，保险人给付残废保险金。 医疗给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险一般不单独承保，而是以附加险形式承保。 停工给付。被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力，不能工作时，保险人给付停工保险金。 健康保险的概念、分类及辨析 健康保险概念 健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险等方式,对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。 健康保险的概念、分类及辨析 健康保险的分类 疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。 医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。 护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。 健康保险的概念、分类及辨析 健康保险的分类 健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险 长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。 短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。 保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。 保险的基本原则 基本原则 保险利益原则 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应具有保险利益； 人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益； 保险利益/人身保险的保险利益概念 基本原则 保险利益原则 新《保险法》中有关人身保险利益的规定 本人 配偶/子女/父母 前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。 与投保人有劳动关系的劳动者 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 基本原则 最大诚信原则 保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应向对方提供影响对方做出订约与履约决定的全部实质性重要事实；同时绝对信守合同订立的约定与承诺。 投保方与保险方的告知义务 弃权与禁止反言 基本原则 最大诚信原则 投保方的告知义务 合同订立时，应履行如实告知义务（被动告知） 保险合同订立后，保险标的的危险程度增加的应及时通知保险人 保险合同有关事项变动时应及时通知保险人保险事故发生后，应及时通知保险人。 重复保险情况。 保险方的告知义务 合同订立时保险人应主动说明条款内容，尤其是免责项。（主动告知） 基本原则 最大诚信原则 弃权是合同一方当事人放弃其在保险合同中可以主张的某种权力。 禁止反言也称禁止抗辩，是指保险合同一方既然已放弃其在合同中的某种权力，将来不得再向他方主张该权力 举例 基本原则 近因原则 近因是指造成事故后果最直接、最有效并起主导性作用或支配性作用的原因。 近因原则指导致损失发生的近因，是否保险责任范围内的事故原因，如是，保险公司必须赔偿；如不是，则无须赔偿。 事故寄予度概念及“渡边方式” 举例 基本原则 补偿原则 一般性定义 补偿性的保险合同中，当保险事故发生造成保险标的得毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人给予被保险人的经济赔偿数额，恰好弥补其因保险事故所造成的经济损失 意外健康险兼具给付性与补偿性 保险法及相关判例 基本原则 补偿原则 监管部门的意见 《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监函[2001]156号）中对适用补偿原则的问题作出了三方面的规定： “根据我会《关于处理有关保险合同纠纷问题的意见》（保监发[2001]74号）的文件精神，对保险公司指定的条款我会不进行具体解释和正式答复。” “根据《中华人民共和国保险法》第十七条‘保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保