剖宫产后出血.ppt

剖宫产术后晚期出血的防治 剖宫产术后晚期出血的概念 概念 国内：指分娩24小时以后在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血（late postpartu hemorrhage）。 国外：为产后24小时至12周内发生的子宫大量出血。 发生时间 以产后1–2周发病最为多见，以产后3周发病较多。 发生率 剖宫产率：15%~50% 剖宫产后晚期出血的发生率由0.17%~0.4%。 一、剖宫产术后晚期出血的原因 （一）胎盘、胎膜残留 胎盘娩出后未能仔细检查胎盘、胎膜 不认真用纱布擦拭宫腔，导致胎盘小叶或副胎盘残留导致产后晚期出血 （二）子宫切口裂开 1.子宫切口裂开的原因 由于切口缝扎过密或缝扎止血不完全而致子宫切口血运障碍导致子宫切口裂开。 子宫切缘有活动性出血，缝扎线过紧过密，影响血液循环，致使局部组织缺血坏死 在子宫下段子宫弓形动脉较体部短而小，分支少，此处血供相对较体部差，致使切口供血不足。 术中取子宫下段横切口，当用手撕开子宫肌层时，可能损伤两侧的动脉分支导致出血； 1.子宫切口裂开的原因 在缝合切口时两端未超过0.5cm，使切口两端止血不彻底，或有活动性出血的血管未恰当地缝合止血，或缝扎不紧 进针扎到血管上造成出血形成血肿 临床上剖宫产切口裂开左侧较右侧多见 因为妊娠晚期的子宫呈不同程度的右旋，切口易偏向左侧，而左侧血管易受损伤 2.子宫切口裂开的类型 （1）子宫下段横切口左侧角裂开 41.7% （2）子宫下段横切口右侧角裂开 17.6% （3）子宫下段横切口两侧角裂开 12.5% （4）子宫下段横切口中间裂开 29.9% （三）子宫切口感染 原因 常见于胎膜早破，产程停滞，催产素引产失败，水囊引产，手转胎头失败等情况 产程中多次阴查及肛查，导致细菌上行感染 由于产程长，先露部的压迫，使子宫下段组织水肿，易撕裂 当胎头下降较深，剖宫产术中取头困难时常需台下经阴道上推胎头，不但增加感染机会还容易导致切口撕裂 （三）子宫切口感染 原因 切口缝合困难，缝合时间过长，对合欠佳而致感染，有时将子宫肌层与蜕膜一起缝合，缝线裸露于宫腔内，不仅增加感染机会且影响愈合 在剖宫产同时做肌瘤剔除术，手术时间长，出血多而缝线过紧过密，影响血液供应；或缝线过松止血不彻底，局部形成血肿，易感染，坏死而导致出血。 产妇合并阴道感染或有全身感染时，均增加切口感染机会。 （四）剖宫产子宫切口位置选择不当 子宫切口过高或过低，均影响切口愈合 切口过高：选择性剖宫产时，切口相当于子宫下段上端水平，而子宫切口下缘为子宫下段，造成切口上下缘厚薄相差大，很难按解剖层次对齐而影响愈合 切口过低:宫口开全后剖宫产，容易造成相当于子宫下段下端水平，胎儿娩出后切口下缘接近宫颈部，愈合能力差 切口选择在瘢痕子宫原瘢痕处:由于瘢痕组织增生，缺乏弹性，质薄，愈合能力差，容易引起切口愈合不良，裂开感染，导致晚期产后出血 （五）产妇全身情况不良 产妇重度贫血 重度子痫前期 肾病综合征 低蛋白血症 糖尿病 术前发热 重度咳嗽 重度营养不良等 二、剖宫产术后晚期出血的临床表现 特点: 医务人员认识不足 诊断处理不及时 二、剖宫产术后晚期出血的临床表现 （一）潜伏期 产后2—3周占多数，亦有发生在术后2月 复旦大学医学院附属妇产科医院的报道： 术后10–19天占50% 5–9天占25% 20–27天占25% 二、临床表现 （一）出血 休克 一次突发大量出血 出血多，休克状态，血压下降，面色苍白。症状与阴道出血量成正比，若向盆腔内出血者则阴道出血量与症状不成比例。 反复发生间断少量出血，又突发大量出血 胎盘残留、部分胎盘植入：术后2 -3周，恶露经久不净，有臭味，又突发大量出血，检查子宫大而软有轻压痛 子宫切口裂开出血：术后2周，反复出血，又突然发生阴道大量出血，阴道检查：子宫复旧欠佳，宫口松驰。易误诊为子宫复旧不良 二、临床表现 （二）感染 产妇体温多数正常，或仅有低热，恶露不多，无臭味，宫底无明显压痛 有产前感染、胎膜早破、产后多数有高热，以及腹壁切口感染 可有下腹疼痛，局部有压痛 出血渗向盆腔后腹膜者妇科检查可扪及腹部包块 三、 剖宫产术后晚期出血的诊断 （一）病史 本次妊娠经过，剖宫产指征及时机 手术过程，胎盘娩出情况 术中术后出血量 有无术后感染，恶露情况 过去分娩史，子宫手术史等 本次出血时间及出血次数，出血量等，有无发热，腹痛晕厥等情况 三、 剖宫产术后晚期出血的诊断 （二）体征 妇科检查了解子宫大小，宫口是