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试论医保体制下的慢性病门诊管理 柴涛 董杨 (亳州市劳动保障局医保中心，安徽省毫州市236800) (亳州市食品药品监督管理局，安徽省毫州市236800) 摘要：随着医疗保险制度改革的不断深化，慢性病管理存在的弊端也逐步显现，为了加强医保基金的使用效率，确保参保人员的合理就医，达 到共同提高慢性病门诊管理水平的目的，笔者就亳州市直相关方面的一些做法和同行商榷。 关键词：慢性病；门诊管理；医保基金 中图分类号：〔 C972.2〕 文献标识码：A 文章编号：1007—7243（2008）7—0078—2.5 “慢性病”全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病， （一）慢性病患者及其发病率逐年递增，部分患者对慢性病 而是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传 补助存在认识误区。 染性生物病因证据，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总 市本级享受慢性病门诊补助的人数已由最初的850人增 78 称。随着人口老龄化和人群疾病谱的变化，慢性非传染性疾病 加到1880人，年支出费用由2002年的153万元增长到2006 越来越成为影响人口健康和疾病负担的重要因素，根据卫生部 年的222.9万元；人数和费用递增的速度远远大于医疗保险基 劳 动 疾病预防控制局、中国疾病预防控制中心07年完成的《中国慢 金征缴增长速度，增加了基本医疗保险统筹基金的支出压力。 保 障 性病报告》统计：目前我国18岁及以上成人高血压患病率为 出现上述情况的原因主要有： 世 18.8%,全国有高血压患者 1.6亿,糖尿病患者2002年2346万 1、我国已进入老龄化社会，参保职工年龄结构不断趋于老 界 人。2004年因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等 化。随着人口老龄化进程的加快，慢性病患都也将不断增多，势 五种慢性病出院的人数高达 1071.76万人次，占总出院人数的 必给统等基金带来很大的支付风险。 理 16.1%。 2、由于现实社会的生活、就业等社会环境变化较大导致人 论 慢性病患者作为参保职工中一个特殊群体，其门诊费用补 群心理压力过大、睡眠不足等不健康的生活习惯，慢性病人员的 与 实 助是医疗保险制度改革中的难点问题，也是今后工作中需要重 发病率逐年增高，用于支付门诊医疗费用的统筹基金也将不断 践 点加以完善的内容。各地在启动城镇职工医保过程中，方便了 增加。 一些需长期服药、长期治疗的慢性病参保人员门诊治疗，减轻了 3、部分慢性病患者在使用补助费过程中偏听偏信医院和 个人负担。但是随着医疗保险制度改革的不断深化，慢性病管 药房误导，认为自己鉴定上慢性病了，其病种补助的钱是自己 ﹃ 理存在的弊端也逐步显现，为了加强医保基金的使用效率，确 的，当年用不完下年不结转不如消费掉，无论有用无用都去到医 社 会 保参保人员的合理就医，达到共同提高慢性病管理水平的目 疗机构和药房购买药品。 保 障 的，笔者就亳州市直慢性病管理方面的一些做法和同行商榷。 （二）对“两定”机构缺乏有效的管理监督机制，基金支出势 ﹄ 一、启动门诊慢性病补助的基本情况 头较快。 亳州市医保中心在医疗保险制度改革的实践过程中，发现 1.定点医疗机构作为慢性病管理重要配合方，在管理过程 栏 目 患有慢性疾病的参保职工就诊治疗无需住院，只需平时用药维 缺乏有效的制度约束，没有充分发挥医保基金“把门人”的作用。 主 持，但是按照医疗保险个人帐户基金的支付范围远远不够支出 对于开方医师来说，慢性病病人往往成为他们的固定“客户”，鉴 持 本人全年的门诊医疗费用，出现了他们“托关系、走门路”串通定 于他们能够享受比较优惠的医疗待遇，往往诱导服用高价位药 晓 点医疗机构医生采取“挂床住院”、“出院超量带药”等的违规行 物、滥做各项大型检查等等。 风 为。为了改变这种不正常现象，我们于2001年7月首次开展门 如2007年市内