年轻恒前牙冠折露髓的序列治疗.doc

年轻恒前牙冠折露髓的序列治疗 郑树国 发表于2008年11月 随着户外活动方式的剧增，学龄儿童的意外伤害越来越多。而在口腔，主要表现为前牙外伤。从外伤年龄看，好发年龄多为8-10岁，约占整个前牙外伤的 52.9%；从外伤部位看，好发部位以上前牙最为多见，约占整个前牙外伤的97.1%；从外伤类型看，冠折最为多见，约占整个前牙外伤的71.3%，而其 中露髓冠折占了较大的比例[1]。而对于8-10岁的学龄儿童，前牙尚处于年轻恒牙时期。年轻恒牙（Young permanent teeth或Immature permanent teeth）是指恒牙虽已萌出，但未达牙合平面，在形态和结构上尚未完全形成和成熟的恒牙[2]。此时露髓冠折的发生，治疗起来较成年人有较大的复杂性， 一方面，治疗除了考虑形态和功能的恢复外，还应考虑牙根的继续发育和形成。因此，对年轻恒前牙露髓冠折的治疗，不同于成人，往往涉及即刻治疗、过渡治疗和 最终的治疗，也就是本文所提到的序列治疗。年轻恒前牙露髓冠折，首次治疗是非常重要的，临床上，常常见到转院就诊的病例，因首次治疗方法选择不当，错过了 治疗的最佳时机，也使以后的治疗难度加大，甚至只能选择十分被动的治疗方法，严重影响了最终的治疗效果，甚至给患儿造成终生的遗憾。 可见，对于年轻恒前牙的露髓冠折，首次的治疗方法选择十分重要，这就要求我们根据初次临床检查和诊断，做出一个正确的诊疗设计，包括即刻治疗方案、过渡治 疗方案、最终治疗方案，即一个正确的序列治疗方案。但是，有时我们所遇到的露髓冠折是十分复杂的，也可能是我们以前所从未遇到的，这时，我们在做诊疗设计 时，可能就会遇到难题，这里需强调一点的是，面对这种情况，做诊疗设计时须遵循下面两个原则，那就是：1)what is best for the child at that moment，2) what is best for the adult into whom the child will eventually grow。也就是这个治疗方案，从发育角度讲，即适合当时的发育，对当时的发育是最好的，又适合成年后的最终治疗，对成年后的最终治疗也是最好的。满足上 述两个条件的治疗方案才是一个真正的序列治疗方案。这也是我们这次讲座所突出的内容，下面，就从不同的方面阐述其序列治疗。 一、年轻恒前牙露髓冠折的整体序列治疗设计 对于年轻恒前牙，如果诊断为露髓冠折，那么我们首选的治疗方案是什么呢？年轻恒前牙外伤是学龄儿童一种比较常见的意外伤害，而冠折是外伤中最为常见的，尤 其是露髓冠折。因为年轻恒牙的牙根没有完全形成，因此，对这些外伤牙的处理不同于正常的恒牙，处理方法的选择往往要考虑是否能使牙根继续形成，此外，还要 考虑这些牙齿成年后的最终修复。临床当中我们常用的为活髓切断术，这种治疗方法是年轻恒前牙冠折露髓的序列治疗中开始而且关键的一步，它一方面去除了感染 的牙髓（部分冠髓或冠髓），而另一方面又保留了正常的根髓（部分冠髓和根髓），使正常的牙髓行使功能，使牙根能继续正常形成。活髓切断术，分为部分冠髓切 断术（partial pulpotomy）和冠髓切断术（conventional pulpotomy），二者的随后序列治疗可见下图。 （1）部分冠髓切断术 部分冠髓切断术→定期复查→牙髓正常→复合树脂修复（或其他过渡性修复）→牙髓异常→根尖诱导成形术（树脂修复或其他过渡性修复）→牙根形成后RCT→牙体修复 （2）冠髓切断术 冠髓切断术→定期复查→ 牙髓正常（复合树脂修复或其他过渡性修复）→牙根形成后→根管治疗→过度性修复（纤维桩树脂冠等）→成年后永久性修复 牙髓异常→根尖诱导成形术（复合树脂修复或其他过渡性修复）→牙根形成后→根管治疗→过度性修复（纤维桩树脂冠等）→成年后永久性修复部分冠髓切断术，适合于新鲜冠折，冠折面积小，露髓孔直径小的病例。而传统的冠髓切断术适合于新鲜冠折，冠折面积较大，露髓面积大，以后修复需髓腔和根管固位的冠折病例。上面图示提到的过渡性修复，将在下面进行详细阐述。 关于外伤的定期复查是非常重要的，一般复查的间隔时间是外伤后2周、1个月、3个月、6个月、12个月、18个月、24个月。需要强调的是，传统冠髓切断 术后的病例，需定期复查，待牙根形成后应改做根管治疗，因为这时的根髓往往出现退形性变，当然对此也存在不同的观点，详见下面的阐述。因此，牙根形成后， 应及时打通钙化桥，进行根管治疗，其目的是为成年后的永久修复做准备。如果牙根形成后不及时进行根管治疗，则退形性变的牙髓，会导致根管的钙变、狭窄、闭 锁，这样就不能进行根管治疗，也就失去了成年后进一步利用根管进行修复的机会。 二、露髓冠折冠髓切断术后的牙根X线改变 年轻恒前牙露髓冠折后，行冠髓切断术治疗，其成功率很高，