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个人信息保护评价 申报表 　　　　登　记　编　号：　　　　　　　　　　　 　　　　申　报　单　位：　　　　　　　　　　　(盖章) 　　　　申　请　日　期：　　　　年　　月　　日 填　表　须　知 1、本表依据《软件及信息服务业个人信息保护规范》（DB21/T 1522-2007）的要求编制。 2、申报单位按照相关要求如实、详细地填写本表所有项目，如发现虚报、隐瞒事实等现象，个人信息保护评价办公室将不予受理。 3、封面的登记编号由个人信息保护评价办公室填写。 4、申报表内容 法定代表人声明（本人签字） 表一：单位基本情况 表二：个人信息保护机构设置情况 表三：单位所有办公场所及分支机构个人信息处理业务情况 表四：个人信息取得情况概要（参考样表） 表五：个人信息保护基本规章（参考样表） 表六：个人信息保护规章主要条款及措施（参考样表） 表七：个人信息保护欠缺情况 表八：培训教育实施情况（单位所有人员实施培训教育的实施记录） 表九：监查实施情况（单位所有部门实施监查的实施记录） 表十：个人信息保护主要安全保障措施情况 注：申请表需打印稿和电子版各一份，打印稿为A4纸质文档。 5、申报表填写时请先阅读每页下方的【填写注意事项】，并按注意事项的要求填写。 6、如有疑问，请与个人信息保护评价办公室联系。 　　电　　话　　E－mail ：PIPA@dsia.org.cn 　　地　　址：大连西岗区胜利路38号华信大厦520室 　　 法定代表人声明 我单位本次提交的《大连软件及信息服务业个人信息保护评价申报表》及附件中所有数据和内容均真实可信。作为申报单位法定代表人，我郑重声明，对材料的真实性承担法律责任。 法定代表人：　　　　　　 （签字） 　　　　年　　月　　日 评价工作联系人 姓　名 手　机 电　话 E-mail 传　真 邮政编码 通信地址 单位基本情况 单 位 名 称 英 文 名 称 注 册 地 址 现 地 址 法 人 代 表 注 册 日 期 注 册 资 金 销售收入(上年) 行 业 类 别 单 位 人 数 （截止申报日） 正式： 名 临时： 名 派遣： 名 合计： 名 电 话 传 真 电 子 邮 箱 网 址 个人信息保护制度建立时间（以机构成立时间为准） 业务概要 【填写注意事项】： 1、“个人信息保护方针网站链接”和“进行个人信息收集的网页链接”：如果没有可以不填写； 2、单位人数：“正式”是指签定劳动合同的正式员工的人数；“临时”包括试用期、临时工的人数；“派遣”包括对外派遣或外部派遣到贵单位的人数。  单位所有办公场所及分支机构个人信息处理业务情况 序号 机构（场所）名称 地址 个人信息处理业务 1 本单位 大连市高新区45号3-5-6 人事、BPO 2 沈阳分公司 辽宁省沈阳市××区… 人才派遣、咨询 3 国内开发一部 大连市软件园××号×室 国内软件开发业务 4 … … … 【填写注意事项】： 机构（场所）名称、地址：单位有分支机构（分、子公司）或多个办公场所的，要全部填写；没有的只填本单位即可； 个人信息处理业务：根据“业务名称”一栏的要求填写。没有个人信息处理业务的可以不填。 个人信息保护机构设置情况 单位个人信息保护负责人 姓名 所在部门及职务 单位监查负责人 姓名 所在部门及职务 部门或岗位个人信息保护责任人 姓名 所在部门或岗位 职务 责任范围 培训教育负责人 姓名 所在部门及职务 客户窗口负责人 姓名 所在部门及职务 窗口设置名称 联系方式 （电话、邮件地址） 【填写注意事项】： 1、此表所有填写内容不得为空； 2、“部门或岗位个人信息保护负责人”：单位可以根据实际情况设置部门或特殊岗位个人信息保护负责人。3、此表填写的内容要与“个人信息保护组织机构及责任规定”的内容一致。 个人信息取得情况概要（参考样表） 序号 业务名称 个人信息种类 取得的方法 件数 安全保护措施 1 人事 员工个人信息 直接书面 200条/累计 上锁管理 2 总务 招聘信息 直接/间接 100条/累计 上锁管理/废弃管理 3 BPO 入力原稿 受托 1000单/月 存取管理/上锁管理 4 国内软件开发 客户信息 受托 10条/月 存取管理/上锁管理 5 … … … … …