原发性肝癌综合介入治疗规范化指南.docVIP

中华医学会放射学分会介入学组 原发性肝癌综合介入治疗规范化指南 执行编委：王建华 复旦大学附属中山医院 概述 原发性肝癌（主要指肝细胞癌，Hepatocellular carcinoma，HCC）严重危害人民健康，其发病率居国内恶性肿瘤第三位。我国是乙肝和肝癌大国，约1.2 亿人感染乙型肝炎病毒，乙型肝炎表面抗原阳性，其中约3000万人为慢性乙型肝炎。肝癌患者人数占全球患者总数的40％～45％，绝大多数具有病毒性肝炎和肝硬化的背景，每年近50万人死于慢性乙型肝炎引发的肝脏损害和肝癌。由于肝癌发病隐匿，患者一就诊时大多已属中晚期，手术切除率很低（约28％左右），术后复发率较高，故大部分需非手术治疗。由于介入治疗创伤小、适应证宽、疗效好（国家“九五”科技攻关计划专题“肝癌综合性介入治疗技术的应用研究”，显示880例不能手术切除的中晚期肝癌病人1、3、5年生存率分别达74.1％、43.5％、21.2％) ，目前对于不能手术切除肝癌和手术后复发肝癌，首选以TACE为主的综合介入治疗。 1．肝动脉化疗（HAI）的适应证 1.1 不能手术切除或手术后复发的原发性肝癌； 1.2 肝癌术后预防性肝动脉灌注化疗； 1.3 行TACE治疗时，未能超选择性插管者。 2．肝动脉化疗（HAI）的禁忌证 2.1 肝肾功能严重障碍； 2.2 大量腹水； 2.3 全身情况衰竭； 2.4 严重骨髓抑制； 2.5 凝血功能严重障碍，难以纠正； 3．肝动脉栓塞（HAE）的适应证 3.1 不能手术切除的原发性肝癌； 3.2 外科手术失败或切除术后复发者； 3.3 肝肿瘤切除术前应用，能明确病灶数目，使肿瘤缩小，利于切除； 3.4 无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70％； 3.5 肝肿瘤破裂出血及动静脉瘘； 3.6 不愿手术的小肝癌； 3.7 肝癌移植术后复发者。 4．肝动脉栓塞（HAE）的禁忌证 4.1 肝功能严重障碍，属Child C级，如：严重肝细胞黄疸（胆红素＞3mg/dl）、大量腹水者； 4.2 肾功能及凝血机能严重障碍，且无法纠正； 4.3 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者； 4.4 感染，如肝脓肿； 4.5 全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期； 4.6 全身情况衰竭者； 4.7 癌肿占全肝70％以上者（若肝功能基本正常，可采用少量碘油分次栓塞）。 5．术前准备 5.1 术前做好必要的实验室检查，如血、尿、大便常规；心、肝、肾功能和凝血功能等检查；肿瘤标志物检查，如：AFP、CEA、CA 125和CA 199等检查； 5.2 初诊患者需有病理诊断或细胞学依据，可在超声或CT导引下行病灶穿刺活检。若患者及其家属拒绝，且影像学检查具有肝癌特征性表现，临床和实验室检查支持肝癌者亦可给予介入治疗； 5.3 影像学检查：如（1）彩色多普勒超声和／或超声造影；（2）CT，初诊患者需行三期动态增强扫描（需包括动脉期）；（3）MRI，初诊患者需行平扫加动态增强； 5.4 患者准备：术前4小时禁食水，腹股沟区备皮。术前和病人及家属谈话，扼要介绍介入手术过程及可能发生的并发症，签订手术协议书； 5.5 药物准备：化学治疗药物，如铂类、阿霉素类、氟尿嘧啶类等；栓塞剂，如碘油、明胶海绵、不锈钢圈、聚乙烯醇（PVA）、微球等。血管造影药物，提倡使用非离子型对比剂； 5.6 器械准备：常用的血管造影器械、微导管及特定手术所需的器械等。 6．治疗方法选择 6.1 老年病人（65岁以上），建议采用单纯TACE术； 6.2 肝癌合并门静脉主千和右支或左支癌栓，建议给予单纯TACE术，同时置放门静脉支架，以保证健侧肝叶的门静脉血供。 6.3 肝癌合并梗阻性黄疸，先行经皮穿刺肝脏胆道减压引流术（PTBD），或置放胆道内支架于梗阻部位，待黄疸下降，肝功能好转，再给予肝动脉化疗和栓塞治疗。 6.4 肝癌伴下腔静脉癌栓，视下腔静脉阻塞程度和血液动力学情况而定。若血管腔狭窄在50 ％以下，则按常规化疗、栓塞。若狭窄大于50％，则应于狭窄部位置放金属内支架，保持下腔静脉的畅通，同时行肝动脉化疗栓塞术。 6.5 肝癌伴肺转移，视患者一般状况和转移瘤情况，酌情给予肝动脉化疗、栓塞，同时行支气管动脉灌注化疗和／或栓塞，或肺动脉化疗药盒系统植入术等治疗。 6.6 TACE联合RFA、微波治疗、PEI、放疗、基因、靶向分子药物等治疗：TACE联合RFA、微波治疗主要包括小肝癌，大肝癌TACE后补充治疗；TACE联合放疗主要包括局限性大肝癌，门静脉主干和下腔静脉癌栓，放疗方案推荐适形放疗或咖玛刀治疗；TACE联合基因、靶向分子药物治疗，则根据相应治疗药物的适应证和患者具体情况决定。 6.7 大肝癌经介入治疗后缩小，II步外科手术切除： 对于年轻患者或愿意