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冠状动脉支架手术 冠状动脉支架手术后的药物治疗注意什么？ 冠脉支架术后药物治疗需注意： 1、坚持规范的药物治疗。如两联的抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷）一年以上，坚持长期的他汀治疗（如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀）。硝苯地平普通片剂为短效钙拮抗剂，不主张用于冠心病治疗，建议用长效钙拮抗剂，如氨氯地平、非洛地平缓释片、硝苯地平控释片或缓释片。 2、在药物治疗同时，坚持不良生活方式的干预。如坚持戒烟，科学膳食，保持理想体重等。 3、定期复查，一般1-3月检查一下，检查心电图、血生化、心彩超等。半年后可以每半年或一年查一次血生化，注意肝肾功能有无变化。 冠状动脉支架植入术后抗血小板治疗的若干问题 冠状动脉介入治疗已成为冠心病的标准治疗方法之一，其中支架植入术是冠心病介入治疗的最基本手段。支架植入术后通常要考虑2方面的问题，一是支架内再狭窄，令一方面是支架内血栓形成。为防止支架内再狭窄，近年临床上普遍采用药物涂层支架，而大规模临床试验也确实证明药物涂层支架能有效地降低支架植入术后的再狭窄发生率。然而，药物涂层支架一方面降低了支架植入术后再狭窄发生率，但由于药物及涂层本身同时抑制了支架表面的内皮化，从而增加了支架植入术后晚期血栓形成的风险。因此，支架植入术后抗血小板治疗成为临床关注的重要问题之一。 一、支架植入术后阿司匹林和氯吡格雷的最佳剂量 2009年中国PCI指南指出，PCI术后，对于无高出血风险和阿司匹林过敏者，阿司匹林应口服100-300mg/日；雷帕霉素涂层支架（SES）3个月、紫杉醇涂层支架（PES）6个月后改为100mg/日。如无高出血风险，氯吡格雷75mg/日至少服用1年[2]。这里就存在2个问题：一是在术后3个月内阿司匹林到底应该给多少？二是氯吡格雷75mg/日是否足够？ CURRENT OASIS 7试验是2009年在欧洲心脏病年会上公布的迄今为止最大规模的抗血小板治疗临床试验。该研究入选了25086例ACS患者，采用2×2析因设计探讨ACS患者更积极的氯吡格雷治疗方案的价值及ACS患者阿司匹林的最佳剂量。研究结果表明，在30天随访期内，更加积极强化的氯吡格雷抗血小板治疗（首剂600mg负荷量，继而75mg 2次/日×1周，然后75mg 1次/日维持）较常规治疗方案（首剂300mg负荷量，然后75mg 1次/日维持）在进行了PCI的患者可能更有效地减少心血管事件，尤其是支架内亚急性血栓的风险在强化治疗组明显降低，但出血风险略有增高。然而，较大剂量的阿司匹林（300-325 mg/天）并不能较小剂量阿司匹林（75-100 mg/天）对患者（包括进行了PCI的患者）提供更多的心血管保护[3, 4]。Steinhubl等[5]对CHARISMA试验进行了进一步事后分析，结果表明在二级预防中阿司匹林的最佳剂量是75-81mg/日，尤其是在采用双联抗血小板药物时更是如此。在单独应用阿司匹林的患者，与100mg/天相比，100mg/天的阿司匹林并不会带来更多的益处；但在合用氯吡格雷的患者，阿司匹林剂量≥100mg/天则可能带来危害。Jolly等[6]对PCI-CURE试验进行了最新分析，发现低剂量阿司匹林组（≤100mg/天）终点事件发生率（7.1%）与中等剂量阿司匹林组（101-199mg/天）和大剂量阿司匹林组（≥200mg/天）相比（分别为7.4%和8.6%）没有显著差异，但阿司匹林高剂量组出血的风险明显增加。Cuisset等[7]证明，在植入药物支架而服用阿司匹林和氯吡格雷的冠心病患者，较高剂量阿司匹林（160mg/天）较小剂量阿司匹林（75mg/天）并不能获得更好的抗血小板效果。从综合获益/风险角度来看，DES植入术后的患者，100mg/日的阿司匹林似已足够；而对于ACS患者，术后给予1周的150mg/日的氯吡格雷可能是值得推荐的。 尽管三联抗血小板治疗可减轻氯吡格雷抵抗[8]，但是否DES术后常规使用三联抗血小板治疗尚难确定。在DECREASE注册研究中（n=3099），虽然两联抗血小板治疗组（阿司匹林+氯吡格雷，n=1656）12个月的心肌梗死和支架内血栓的发生率高于三联抗血小板治疗组（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑，n=1443），但两组的死亡率无显著差异。而且，当进行Propensity-score配对后，仅支架内血栓形成差异有统计学意义（但出于边界，P=0.0496）,而死亡、心肌梗死及死亡/心肌梗死等终点的两组差异均未达到统计学意义[9]。Singh等对4个随机对照试验（n=1457）进行的荟萃分析表明，在常规两联抗血小板治疗的基础上加用西洛他唑并不能降低心血管不良事件的风险[10]。Suh等研究表明，尽管以triflusal为基础的三联抗血小板治疗可以进一步降低花生四烯酸诱导的血小板聚集率，