凸显消费者主权-解读重疾定义规范.ppt

中国人寿宝应支公司个险部 凸显消费者主权解读《重大疾病保险的疾病定义使用规范》 课程纲要 一、为什么要出台《重大疾病保险的疾病定义使用规范》 二、《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的亮点 三、《重大疾病保险的疾病定义使用规范》实施的意义 2007年4月5日人民日报报道 ４月３日，中国保险行业协会与中国医师协会共同组成“重疾险专家委员会”出台了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》 8月1日起,保险公司签订的重大疾病保险合同应当符合本规范 在此之前，世界上只有英国、新加坡、马来西亚三个国家制定并使用行业统一的重疾定义。 中国是第四个！ 一、 中国保险行业协会为什么要在现阶段制定行业统一的重疾定义及使用规范？? 重疾险是市场上重要的保障型产品 ?重大疾病保险于1983年在南非问世，1995年引入我国，经过了十多年的发展，现已成为人身保险市场上重要的保障型产品。 据保监会统计，截至２００５年底，健康险全行业保费占整个人身险保费的１０％左右，其中，重疾险保费规模为３８０亿元左右。 中国人寿和中国平安两家寿险公司的重疾险业务分别占到其总保费收入的１７．４９％和１９．４３％。 重疾定义不统一易产生理赔纠纷 目前国内市场上有健康险种７９６个，其中重在疾病险种１９９个。 由于各家保险公司对重大疾病保险定义存在差别，造成保险人和被保险人理解上的差异，也让一些营销误导行为有机可乘，导致保险理赔纠纷的发生。  二、《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的亮点 １、力求重疾险投保一目了然，２５种疾病统一定义 重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金的健康保险产品。 从上面的定义可以看出 重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持！ 保死不保病的质疑 按照以往的重疾险条款规定，消费者只有得严重到一定程度的病，并符合规定的诊断标准和治疗方法才能得到理赔 如果按照合同条款规定，某些情况下，被保险人只有在死亡之后才能得到赔偿 重大疾病险的保险目的因此失去了价值和意义！ 相关案例链接 2005年11月，因为不符合条款中的治疗方法，云南的消费者董宏思被拒绝理赔，而将保险公司告上法庭。 法院最后认定医院的手术方式是科学的最佳方案，判决保险公司败诉 相关案例链接 2005年1月，42岁的董宏思患上“急性坏死性胰腺炎”，在昆明医学院第二附属医院接受了“插管引流”手术，花去治疗费3万多元。 出院后，董宏思找出购买的重大疾病保险，该保险金的额度为10万元，保险费每年5010元。他发现自己得的“急性坏死性胰腺炎”正是保险上约定的21种重大疾病之一，于是向保险公司提出了理赔申请，然而不久后，他却接到了保险公司的拒赔通知书。理由是，他的理赔申请“属于其他情况”。 相关案例链接 对董宏思的质疑，保险公司解释说：“根据保险条款规定，关于急性坏死性胰腺炎给付标准为：诊断为急性坏死性胰腺炎；需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。 被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，尚未达到条款中的给付条件，建议暂不予赔付重大疾病保险金。” 相关案例链接 疑惑中，董宏思找到他的主治医生，医生告诉他，临床上急性坏死性胰腺炎的治疗有保守治疗和手术治疗两种方式。对病情严重的病人要进行手术治疗，目前手术治疗主要采取的是引流。灌注加引流实际就是一种清除手术。 但是这一解释没有得到保险公司的认可，保险公司坚持认为“引流”和“坏死组织清除”是两种手术，依然拒绝赔偿。 相关案例链接 昆明医学院第二附属医院的专家认为，保险公司不是专业人员，保险条款可能是多年前制定的。 条款中出现的3种手术方式都是多年前的治疗方法。 近年来，医学界对急性坏死性胰腺炎有了新的认识，临床上已经很少使用上述3种手术。近10年来，昆明医学院第二附属医院对于急性坏死性胰腺炎所作的手术当中没有一例是坏死组织清除手术。 相关案例链接 审理中，法院委托云南省高级人民法院云南省法庭科学技术鉴定中心对“胰腺胰床引流术”和“胰腺坏死组织清除术”的医学界定作了司法鉴定。鉴定结论说，“这两种方法都是治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，二者的选择是根据胰腺坏死的程度来决定的”。 法院审理认为，医院对董宏思进行的手术方式，达到保险合同中解释的“进行坏死组织清除”的目的，该手术方案属于科学的最佳方案。董宏思赢了这场官司。 规范明确统一定义 《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对重疾险产品中最常见的２５种疾病的表述和相关保险术语进行了统一，做了明确表述。 据此，重疾险产品保障哪些疾病，患病后在哪些情况下可以获得赔付，全都一目了然。 ? 相关链接 ?比如，对“双耳失聪”的定义是：因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧