2、药品经营质量管理规范认证申请书(附件二).docVIP

受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改、复印。 2、报送认证申请书及其他表格、资料，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以外的其他申报资料，均统一使用A4纸张打印，标明目录及页码并装订成册。 4、申请审批表第1页由申请企业填写。  企业名称 地 址 邮政编码 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额（万元） 法定代表人 职称 企业 负责人 职称 企业质量 负责人 职称 质量管理 机构负责人 职称 联系人 电话 传 真 企 业 情 况 审查栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审查 意见 经办人： 年 月 日 受理意见 经办人： 审核 意见 科室负责人： 年 月 日 现场检查 安排意见 组长 组员 现场检查情况 检查时间 检查组成员 现场检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 检查组现场检查综合评定 组长： 组员： 年 月 日 检查组复查意 见 组长： 组员： 年 月 日 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 张 贴 巴州食品药品监督管理局网站 审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批： 年 月 日（公章） 4