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见证取样送检委托书 湘质监统编 施2002—31 工程名称： 年 月 日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称： 试验项目： 规格型号 出厂批（炉、编）号 进场批量（吨、个、件） 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 出厂日期 生产厂名 供应商名 样品编号 代表部位（层次、轴线） 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位： 电话： 检测单位： 电话： 取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告 一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 见证取样送检委托书 湘质监统编 施2002—31 工程名称：长沙茶市 2003 年 12 月 8 日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：钢筋 试验项目：力学性能试验 规格型号 ф6.5(Ⅰ级) ф8(Ⅰ级) Φ12(Ⅱ级) 出厂批（炉、编）号33 6304864 进场批量（吨、个、件） 15.496T 4.45T 39.61T 有无出厂质量证明书 有 有 有 出厂质量等级 合 格 合 格 合 格 出厂日期 2003-11-15 2003-9-24 2003-11-5 生产厂名 湘钢 湘钢 华菱管线 供应商名 顺和贸易 大汉物资 环城经贸 样品编号 01 02 03 代表部位（层次、轴线） 夯扩桩 夯扩桩 夯扩桩 样品重量 样品单件数 4根 4根 4根 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位：长沙高桥建筑公司 电话： 检测单位：省建设工程质量检测中心 电话： 取样说明： 监理（建设）项目部（章） 2003年12 月8 日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报 告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 见证取样送检委托书 湘质监统编 施2002—31 工程名称：长沙茶市 2003年12 月8日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥 试验项目：安定性.强度 规格型号 普硅32.5 出厂批（炉、编）号 进场批量（吨、个、件） 200T 有无出厂质量证明书 有 出厂质量等级 合 格 出厂日期 生产厂名 湖南省新生水泥厂 供应商名 湖南省新生水泥厂 样品编号 01 代表部位（层次、轴线） 夯扩桩 样品重量 20kg 样品单件数 1组 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位：长沙高桥建筑公司 电话： 检测单位：省建设工程质量检测中心 电话： 取样说明： 监理（建设）项目部（章） 2003年12月8 日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 见证取样送检委托书