台中荣总与东的海大学合作研究计画申请书的定稿.doc

台中榮總與東海大學合作研究計畫申請書 計畫編號(由教研部填寫)： 計畫名稱 (中文) (英文) 主持人 姓名 職稱 職號 申請單位 電話 計畫執行期間 自 年 月 日起至 年 月 日止 共同計畫 主持人 (姓名) (職稱) 研究經費 項目 台中榮總 東海大學 1.人事費(限臨時工讀) 2.業務費（訪視、抽血） 3.材料費（藥品、試劑） 4.動物費(含飼養費) 5.其他費用 合計 本計畫是否需要通過動物試驗委員會？□是 □否 本計畫是否需要通過人體試驗委員會？□是 □否 本計畫是否需要通過基因重組委員會？□是 □否 部(科)主任簽章： 主持人簽章： 日期： 計畫屬性： □生醫材料□癌症基礎及臨床研究□中草藥物之開發 □微生物及免疫學研究□實驗動物模式之開發□生物晶片之開發與利用 □疾病基因診斷治療及研究□其他 第一頁 二、(1)計畫摘要：（請分別以中、英文就全部計畫要點作概述，以五百字為限） 中文部份 關鍵字： 第二頁 二、(2)計畫摘要： 英文部分 Keyword： 第三頁 三、本研究計畫之背景、目的、重要性以及國內外有關本計畫之研究情況，並註明重要文獻。 第四頁 四、研究方法及進行步驟：（其中研究方法請詳細說明1.採用之方法2.採用本方法之原因3.預計可能遭遇之困難及解決途徑4.重要儀器之配合使用情形） 第五頁 五、預期完成之工作項目及具體成果：（請列述1.預期完成之工作項目2.對於臨床應用或學術理論有何貢獻） 第六頁 六A、 中榮預算：（請按1.人事費2.業務費（訪視、抽血）3.材料費（試劑及藥品）4.動物費（含飼養費）5. 其他費用之順序分項填寫） 項目 名稱 數量 單價 總價 合 計 第七頁 六B、東海大學預算：（請按1.人事費2.業務費（訪視、抽血）3.材料費（試劑及藥品）4.動物費（含飼養費）5. 其他費用之順序分項填寫） 項目 名稱 數量 單價 總價 合 計 第八頁 七A、計畫主持人個人資料表 基本資料　　　　　　　　　　　　　　　　簽 名：　　　　　　 身份證號碼 簽 名： 身份證號碼 填表日期：期：期：期：期：： 20 / / 中文姓名 英文姓名 (Last Name) (First Name) (Middle Name) 國籍 性別 □男 □女 出生日期 19 年 月 日 聯絡地址 □□□□□ 聯絡電話 (公). (宅). E-MAIL 主要學歷 請填學士級以上之學歷或其他最高學歷均可，若仍在學者，請在學位欄填「肄業」。 畢／肄業學校 國別 主修學門系所 學位 起訖年月(西元年/月) 　 / 至　 /　 　 / 至　 /　 　 / 至　 /　 　 / 至　 /　 現職及與專長相關之經歷 指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序由最近者往前追溯。 服務機關 服務部門／系所 職稱 起訖年月(西元年/月) 現職： 　 / 經歷： 　 / 至　 /　 　 / 至　 /　 　 / 至　 /　 　 / 至　 /　 　 / 至　 /　 四、專長 請自行填寫與研究方向有關之學門名稱。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第九頁 七B、共同計畫主持人個人資料表 基本資料　　　　　　　　　　　　　　　　簽 名：　　　　　　 身份證號碼 簽 名： 身份證號碼 填表日期：期：期：期：期：： 20 / / 中文姓名 英文姓名 (Last Name) (Fi