2015住院医师规范培训表格.docVIP

附件 编号： 江西省中医住院医师规范化培训考生报名表 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 一寸 彩色 近照 身 高 体 重 民 族 学 历 学 位 英语水平 毕业院校 毕业时间 健康状况 血 型 既往病史 政治面貌 婚姻状况 家庭住址 有何特长 身份证号 本人联系 方式 联系电话： 电子邮箱： 家庭联系 方式 联 系 人： 联系电话： 是否应届 毕业生 □是 □ 否 是否有执业医师证 □有，执业范围 □无 学习 和工作 经历 （请从 高中 开始 填写） 起 止 时 间 所 在 学 校 或 单 位 学历/工作岗位 何时何地因何原因受过何种奖励或惩罚 个人申明：本人保证所提交信息的真实性、合法性，承担因填写不实而产生的一切后果。 本人亲笔签名： 填表日期： 培训对象所在工作单位意见（有工作单位者填写）： 单位负责人： 年 月 日（盖章） 备注：培训对象须提供以下材料，请核对报名资料准备情况（请在方框内打“√”）： 1.申请表□ 2.毕业生就业推荐表 □原件/□复印件 3.加盖学校公章的成绩单 □原件/□复印件4.个人简历□ 5. 英语等级证书或成绩单 □有/□无 6.身份证复印件 □（对上述资料如不详实，培训基地有权拒收） 审核情况 所 在 单 位 或 毕 业 院 校 意 见 单位负责人： 单位盖章： 年 月 日 培 训 基 地 医 院 审 核 意 见 负责人： 盖 章 年 月 日 省 中 医 药 管 理 局 意 见 盖 章 年 月 日 - 1 -