护理记录存在的问题及书写要求.docVIP

护理记录存在的问题及书写要求 《医疗事故处理条例》第三十二条明确规定，护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。要求在病历中一并保存。 护理记录体现不医院护理质量、护理记录承载着病人的信息，受到法律制约，面临病人社会的挑剔。 护理记录包括：一般患者护理记录单 危重患者护理记录单 特护记录单 生命体征观察单 出入量记录单 手术护理记录单 护理记录的原则：客观 真实 准确 及时 完整 要记录客观资料，不做主观分析。记录书写应当使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。 护理记录中存在的问题 护士主观记录、描述模糊不量化、客观性差。 生命体征平稳，各项生命体征较平稳，患者日间无发热，血压较高，血糖偏高，现患者低热，嘱其多饮水。状态一般，精神状态较差。 21：00记录 晚间可安静入睡。 记录相互矛盾 生命体征平稳，SpO?70-90％;意识模糊、呼之不应；精神萎靡、呼之不应； 护理记录与体温单记录不一致（体温单、出入量） 病情观察未突出重点，记录未体现专科性，千篇一律，为体现个性 （1）21:00 观察患者晚班精神状态一般 07:00 患者昨日晚间精神状态较差????? 晨起精神状态较差，T：37.0℃。交班继续观察 患者老年女性，体质较弱，肺那感染较重，有发展至败血症、感染性呼吸衰竭的可能。继而出现心脏衰竭甚至多器官功能衰竭，加之患者进食差，可能出现离子紊乱，而危及生命，故报病危。详见危重患者记录单。 （2）1-3 入院 1-4 8:00 6:00T：36.5℃ 患者夜间病情平稳，晨起精神状态尚可，常规标本已留取。 1-7 9:27 患者现病情危重，故报病危。详见危重患者记录单。 （3）患者于10:51步入病房 诊断：糖尿病肾病。主诉：多饮、多尿、（ ） 间断双下肢浮肿2年，间断呼吸困难1个月，恶心、呕吐1周。观其精神状态差。遵医嘱予内分泌科Ⅰ级护理，对症治疗。患者为老年女性，糖尿病诊断明确，已合并大血管及微血管病变。目前存在心衰，随时有可能因心衰加重而危及生命，故报病危。 （4）心衰、 患者 神情、语明、?????? 解决问题言语不清（问题、措施、效果） 记录不连贯 SpO?96％ 口服倍他乐克25mg 物理降温?????? 15:30 入院 Bp 200/80 mmHg 15:50 遵医嘱口服硝苯地平10mg，半小时后测Bp 便秘、拔尿管后排尿的观察；止痛剂应用效果评估；镇静剂应用效果?????? 用语不当、赘述过多 (1) 患儿因咳嗽、呛奶，加重1天。于5:48入院。观察R 66次/分，心率130次/分。遵医嘱给予血氧饱和度监测 。氧饱和度可维持在90％以上。 (2) 患者今晨起自觉发冷，体温渐升高至少38.7℃，伴咽痛，无其他部位感觉症状，无出血倾向，复查血常规?????? （3） 过敏性休克： 精神状态差 17:40 吸氧流量2L/min 地塞米松静滴 17:50患者血压降至70/30mmHg遵医嘱给予生理盐水250ml肾上腺素1支 现口唇紫绀、呼吸困难有所减轻。心率为54次/分。 21:00 患者因有呼吸困难，血压下降、心率减慢，病情危重 20:59报病危 口唇紫绀已减轻转为粉红色 呼吸困难已减轻 给予患者测量Bp 患者因宫颈癌今日在硬膜外麻醉下行??????手术，术中顺利，测Bp90/60mmHg 观察：切口敷料包扎完好、无渗血；尿管通畅、尿色清；引流管通畅，引出血性液体；更换体位好，皮肤无压伤。给予去枕平卧位6小时，（腹）部压沙袋6小时。因术中失血700ml，遵医嘱报病危。 术后当日记录：未诉不适 7:30 患者晚间无胸闷、气短、呼吸困难、大汗淋漓等其它不适主诉。 患者 39.3℃ 入院 危重记录中 青霉素皮试 青霉素皮试阴性 嘱患者放松心态，保持愉悦心情 患者现血压高，报告后未予特殊处置 患者血压偏低，报告医生，给予调整升压药物 患者血压升高，协助翻身，按摩受压皮肤，预防压疮 15-30min巡视病房一次 有痰及时吸出 睡眠较差 小便正常 协助翻身，按摩后背 空项 涂改 他人代签名 缺乏可信度 记录不及时 （1）记录不能按时完成 （2）特殊治疗（用血、化疗、检查）当日无记录 （3）病情变化不能及时反映 8、主诉描述不恰当： 间断尿化验改变10年多，双下肢浮肿1周 反复心悸、胸闷、四肢乏力10年，加重3个月 周身弥漫