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人安基金会~的ACH银行定期定额转帐捐款授权书的定稿.doc
★人安基金會～ACH銀行定期定額轉帳捐款授權書★
立授權書人 (以下簡稱本人)茲同意財團法人創世社會福利基金會(以下簡稱創世基金會) 透過台灣票據交換所媒體交換業務（ＡＣＨ）機制，依照表列資料，自下述委託代繳金融機構之存款帳戶劃付捐款，並遵守代繳銀行及台灣票交所有關規定。唯當本人帳戶內無足夠款項時，授權扣繳單位有權決定不予轉帳，但應此存款不足之事實通知創世基金會。本人欲終止或變更授權時，將於每月五日之前以書面通知台新銀行，並授權創世基金會代理向本人授權扣繳單位終止或變更授權手續。終止或變更本授權書之書面通知，於送達扣繳單位並受理之次日始生效。
立 授 權 書 人
戶名： 身份證字號：
聯絡電話：（O）_________________（H）___________________ （手機）
地址：□□□___________________________________________________________________
電腦編號(用戶編號)： 授權直接轉帳付款類別 立授權書人簽名蓋章: □銀行轉帳，請勾銀行別：
銀行名稱：
分 行：
帳 號： □郵局轉帳，請填以下資料：
□存簿儲金 局號：
帳號：
□劃撥儲金 帳號：
(自然人者，限用存簿儲金帳戶)
(簽名) (原開戶印鑑)
*如欲停止捐款,請來電02164王小姐 (右列由銀行/郵局人員填寫，捐款人不必填寫) 委託收款機構審核蓋章：
主管： 經辦： 發動行代號：8120012 交易代號：530
發動行名稱：台新銀行建北分行
發動者統編創世基金會 ------------------------------------------------------------------------------- 捐 款 人 基 本 資 料 捐款期間:_____年 _____月至_______年_______月止/□持續 □月繳 □一次捐
捐款金額:______________元(每次扣款金額) (每月15日扣款,遇假日順延或提前)
捐款用途: □防飢 □防寒 □防病 □就業協助 □急難救助 □其他
□尾牙 □平安瓦(設置”建站芳名錄”牆面，以玆感謝) □依基金會需求
收據抬頭.tw 填表日期： 年 月 日
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(印鑑,請蓋清楚)
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