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佛山市居住证申请表/流动人口信息登记表 （ ）页 ★镇(街) 派出所 ★村(居)委 流管信息系统显示原在 镇（街道） 村（社区）建卡 国籍 ★证件 类型 □身份证 □护照,号码： ★身份 证号 ★姓名 本市 户籍 □是 □否 ★性别 □男 □女 ★民族 □汉： ★出生 日期 年 月 日 ★文化 程度 ★政治 面貌 是否领取 流动党员证 □是 □否 宗教 信仰 常住户口所在类型 身高 居住 形式 □租赁关系 □无偿借住 ★户籍 地址 省 市 县(市、区) 乡 (镇、街) 村(居) 户口 性质 □农业 □非农业 户籍地 电话 区号 电话 联系电话 （移动） 交通 工具 □摩托车 □汽车 车牌 号码 驾驶证 档案编号 ★来本市日期 年 月 日 ★婚姻 状况 □未婚 □已婚 □再婚 □离婚 □丧偶 □其他 ★结婚 日期 年 月 日 子女数 男孩 个 女孩 个 ★就业 状况 □在职 □无业□灵活就业 工作 单位 □区外： 市 县（市、区） □区内： 镇（街） 参加 社保 □有 □无 职业 技能 □初 □中 □高 职业 入职 时间 年 月 日 登记 备案 □有 □无 签订 合同 □有 □无 单位 电话 配偶 姓名 证件 类型 □身份证 □护照 □其他： 证件 号码 是否 同住 □是 □否 配偶户 籍地址 省 市 县(市、区) 乡 (镇、街) 村(居) 出租屋编号 ★现居住 地址 街(路巷) 门(楼)牌号 房号 房间号 居住 方式 □单身居住 □家庭居住 □合伙居住 □集体居住（单位宿舍）□其他 入住 日期 年 月 日 同室 关系 □家人 □朋友 □亲戚 □同事 □同乡 □独居 □其他 ★居住处 所类型 居住 事由 □务工 □务农 □经商 □服务 □因公出差 □借读培训 □治病疗养 □保姆 □投靠亲友 □探亲访友 □旅游观光 □其他 与户主 关系 □家庭户户主 □集体户户主 □夫妻 □子 □女 □父亲 □母亲 □其他亲属 □非亲属 居住 证号 居住证有效期限 年 月 居住证 签发日期 年 月 日 函调 情况 紧急情况联系人 电话： 备注 离开 时间 年 月 日 去向 18至49周岁已 婚育龄 妇女填写 持婚育证 □国证 □服务证 □临时证 □限期办理通知书 □无证 有效 期至 年 月 日 证件 号码 验证 日期 年 月 日 避 孕 动 态 避孕方法 手术日期 手术地点 手术医院 查环查孕情况 时间 结果 地点 时间 结果 地点 征收处罚 原因 本地征收 本地处罚 □男扎 □女扎 □上环 □服注药 □避孕套 □外用药 □皮埋 □其他 年 月 日 □省外 □省内市外 □市内区外 □区内镇外 □镇内村外 □本村 年 月 日 年 月 日 □男扎 □女扎 □上环 □服注药 □避孕套 □外用药 □皮埋 □其他 年 月 日 □省外 □省内市外 □市内区外 □区内镇外 □镇内村外 □本村 年 月 日 年 月 日 当年孕产情况 预产期 政策(原因) 现孕 孩次 孕产结果 手术日期 手术地点 手术医院 生产方式 备案管理 通报核验 年 月 日 □政策外 □政策内 □意外 □其他 □活产 □死产 □人流 □中引 □大引 □自然流产 □其他 年 月 日 □省外 □省内市外 □市内区外 □区内镇外 □镇内村外 □本村 □顺产 □剖腹产 □已 □未 □已 □未 现 有 子 女 姓名 性别 出生日期 政策 孩次 生育证号 出生证号 出生 地点 是否 随行 是否在本区就读 7 岁以下儿童 流入时间 流出时间 在本区 建宝宝册 定期体检 计划免 疫证 在本区 接种 □男□女 年 月 日 □内□外 □是□否 □是□否 年 月 日 年 月 日 □有□无 □有□无 □有□无 □是□否 □男□女 年 月 日 □