胰肠吻合方式.ppt

胰腺外科手术中胰腺断端的吻合、缝合技术 History History 术后胰漏（pancreatic ?stula ，PF) 术后胰漏（pancreatic ?stula ，PF) 术后胰瘘（pancreatic ?stula ，PF) 影响胰漏发生的因素 与手术相关的三个重要因素： 吻合技术、 胰腺断端的质地 胰管直径 套入式吻合法 将胰腺断端（游离2厘米左右）完全套入空肠腔，胰腺被膜与肠管浆肌层缝合2层 。 优点：主胰管及胰腺残端的胰液能全部进入肠管；操作相对简单而容易推广。 缺点：容易因过于密集的缝合而导致胰腺断端局部的缺血；端端套入可能出现系膜侧空肠受压榨缺血. 当胰腺断端体积过大而套入困难时 ：端侧套入 多数观点：在胰腺质地软而脆、胰管细的病人中，端端套入式吻合更为安全 Bartoli FG总结了2644例行胰肠吻合的病例，其中胰漏发生率在慢性胰腺炎为5％，在胰腺癌为12%，壶腹癌为15%，胆管癌则为33％。 吻合时，在线结收紧过程中产生的剪切力，使得缝线能轻易断裂小胰管而造成胰漏。 胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa） 胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa） 胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa） 较早的研究：更倾向于选择胰肠端侧粘膜吻合。 动物模型：胰肠端侧粘膜吻合在长期吻合口通畅等方面优于套入式吻合。 Bartoli总结了1991年以前的文献：胰肠端侧粘膜吻合的胰漏发生率为16％，而端侧套入式吻合的发生率为26％。 胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa） 两项RCT研究发现，是否行“胰管对粘膜”的吻合于患者的胰漏发生率、死亡率、各种并发症发生率等无关. 目前，对于胰腺纤维化、胰管扩张较明显的病例，更多的作者建议采用这一吻合方式。 胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa） 胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa） 捆绑式吻合法 理论依据： 有针眼就会有漏？！ 理论上，吻合口潜在的间隙过大（包括针距间隙和线周间隙）是一个导致胰漏的重要因素，可发生在两针之间的胰漏和针眼渗漏。 捆绑式吻合法 捆绑式吻合法 优点： 浆膜面没有针眼，空肠浆肌鞘与胰腺表面紧贴 , 再加上捆绑，有效的预防了肠内积液渗出。 其报道的胰漏发生率为0。 缺点 如遇胰腺残端过大时，则套入困难。 捆绑的松紧度不易把握，一旦捆绑处发生坏死将导致严重胰漏。 胰肠吻合存在着这样几个核心问题 “套入”还是“胰管对粘膜” “端端吻合”还是“端侧吻合” 胰腺断面的覆盖和保护 如何降低缝合打结产生的剪切力所致的破坏 如何消除潜在的吻合口间隙 胰管空肠吻合，胰残端套入法： 在距离空肠切缘2-3cm处行胰腺断端后壁同空肠后壁的浆肌层缝合； 在空肠后壁戳孔行胰管粘膜吻合； 以空肠后壁切缘缝合胰腺断端前壁，而覆盖胰腺断面； 空肠前壁再同胰腺前壁再次吻合。 胰漏发生率仅为 2.5％。 胰胃吻合（Pancreaticogastrostomy） 胰胃吻合（Pancreaticogastrostomy） 胰胃吻合（Pancreaticogastrostomy） 胰管支撑引流 作用 保证胰液引流的通畅 有利于术中对胰管的定位和保护 胰管支撑引流 其他技术及材料的应用—超声刀 其他技术及材料的应用—超声刀 其他技术及材料的应用—纤维蛋白胶 纤维蛋白胶等材料的应用 有文献表明其在胰腺断端的闭合中可以防止胰漏发生。 目前更多的是作为一种术中辅助的手段。 胰腺断端的闭合技术 可能的影响因素 闭合技术 恶性肿瘤 创伤 年龄 合并脾脏切除 胰胃吻合具有以下优势： 良好的血供； 操作简便； 为术后内镜处理并发症提供了通道； 胃内环境不能使胰酶原激活，而避免了胰液对吻合口的腐蚀。 部分文献：胰漏发生率低于胰肠吻合 Langenbecks Arch Surg. 2008 Apr 1 日本作者总结了3109例胰头切除术后病例，发现两者在胰漏发生率、出血、腹腔脓肿、术后死亡率等方面没有显著差别 J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004，11:25–33 胰液引流的通畅是预防胰漏洞关键因素 内引流：可以避免胰液的大量丢失 外引流：有利于术后的观察。 Roder等前瞻性非随机对照研究：术中行胰管支撑引流可以使得胰漏发生率明显下降，并缩短了病人的平均住院天数。 Ann Surg 1999;229:41–48. Yasuyuki等采用CUSA横断胰腺进而设计了一种新的吻合方式。 World J. Surg. 26, 162–165, 2002. 优点： 由于将小胰管骨骼化后逐一结扎，并使用纤维蛋白胶闭合，整个操作过程避免了对胰腺实质的缝合结扎，最