遗体捐献登记表.doc

第一页： 编号 河南省公民志愿捐献遗体 申 请 登 记 表 河南省红十字会志愿捐献遗体接受中心 第二页： 申 请 书 我志愿将自己的遗体无条件地奉献给医学科学事业，为祖国医学教育和 提高疾病防治工作水平，贡献自己最后一份力量。 请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理手续。 此致 敬礼 申请人签章 年 月 日 申请人姓名 性别 年龄 籍贯 工作单位及具体部门 职务 家庭详细住址 电话 目前健康状况：（如患病，请注明疾病名称） 直系亲属（如无直系亲属请填写有密切关系的亲友）： 与申请人关系 姓名 性别 年龄 工作单位及住址 电话 第三页： 执行人：（可委托直系亲属，家属或亲友代表以及工作单位或居委会干部等担任） 与申请人关系 姓名 性别 年龄 工作单位及住址 电话 注：执行人请做好下列事项： 保持与我中心联系。志愿捐献遗体者逝世后，请立即（24小时内）通知本中心，商量有关具体接受事宜。 将医院和公安派出所出具的“死亡证”连同有关的“遗嘱”交本中心。 执行人签章 年 月 日 申请人附注：说明志愿捐献遗体是否要留骨灰。 签章 年 月 日 家属代表意见： 签章 年 月 日 第四页： 申请人所在单位（或有关单位）意见： 年 月 日 接受中心意见： 年 月 日 附注：1. 遗体捐献申请登记表一式两份，请附一寸正面半身脱帽照片。 2. 遗体捐献申请登记表填好后可直接交至或邮寄至遗体接受中心。 地址：郑州市科学大道100号，基础医学院人体解剖学教研室遗体捐献中心 邮编：450000 联系人电话：王老师 李老师