x年环境安全大检查“回头看”行动现场检查表.doc

2013年环境安全大检查“回头看”行动现场检查表 一、企业基本情况 企业名称： 企业代码： 所在地： 省（区、市） 市 县 街道 号 地理坐标 中心经度 ° ′ ″ 中心纬度 ° ′ ″ 建成时间： 年 月 行业分类名称： ；联系人： 联系电话： 危险化学品生产企业：是□，否□ ；进入工业园区情况：是□，否□ 所在工业园区名称： 二、环境风险防范及应急管理情况 影响的环境敏感目标 集中式饮用水水源地□，取水口□，居民居住区□，自然保护区□，其它□ 环境影响评价制度执行情况 环评文件名称： 批准单位： 批准文号： 环评文件中环境风险评价专章编制情况：有□ 无□ 环境应急预案编制、备案及演练情况 是否有环境预案：是□ 否□，名称： 制定时间： 年 月；备案单位： 备案时间： 年 月 近三年演练次数： 次；最近一次演练时间： 年 月 环境应急培训情况 有□ 无□；培训时间： 参加人次： 应急领导小组成立情况 是□ 否□；主要负责人： ，培训情况： 环境应急救援物资储备情况 现有应急救援物资是否满足应急状态下所需数量:是□ 否□ 应急救援物资储备情况： 环境应急救援队伍建设情况 有无应急救援队伍：有□ 无□； 类型： 内部□ 协议□ 队伍名称： ；人数： 人 擅长处理事故类型： ；联系电话： 危险化学品储存 、运输情况 简介： 废气处理设施运行情况 废气处理设施运行是否正常：是□ 否□ 在线设施运行是否正常：是□ 否□ 三、环境安全大检查中是否存在问题，整改情况 四、检查组发现的主要问题及整改要求 五、被检查单位负责人意见 签名：（盖章） 年 月 日 备注： 检查人员签名： 年 月 日