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如何完成台账目录下的内容 准备工作（知道要做什么） 一、了解构建台账框架目录思路 二、熟悉自己的任务 三、阅读等级医院评审标准实施细则 四、重点是掌握自己所分担部分内容 框架目录的目录 第1卷 科室组织与管理 第2卷 患者安全 第3卷 医疗质量管理与持续改进 第4卷 临床路径管理与持续改进 第5卷 手术治疗管理与持续改进 第6卷 医院感染管理制度与持续改进-Ⅰ册 　　　 医院感染管理制度与持续改进-Ⅱ册 第7卷 无痛病案资料 第8卷 危重症管理及应急预案 第9卷 病历（案）管理与持续改进 第10卷 科研和学术管理 第11卷 住院医师规范化培训管理 第12卷 临床教学与实习带教管理 第13卷 原始记录 　　　　日间讨论原始记录-Ⅰ册 　　　　日间讨论原始记录-Ⅱ册 　　　　日间原始记录-Ш册 　　　　日间原始记录-Ⅴ册 　　　　日间原始记录-Ⅵ册 第14卷 各种培训计划、资料、考核及其记录本—Ⅰ(计划) 各种培训计划、资料、考核及其记录本—Ⅱ(考核及记录） 各种培训计划、资料、考核及其记录本—Ш（考核及记录） 各种培训计划、资料、考核及其记录本—Ⅳ（考核及记录） 第15卷 医院文件 2012－2013年医院文件 一、早期构建台账框架目录思路 8月下旬督导前 按照医院检查的内容， 仔细复习了实施细则， 结合网上的台账模板先后做了3个， 但检查的结果： 资料残缺不全；有些不是最新的，或归类错误，寻找困难；有些完全不适合甚至是错误的。 2天外院学习体会 感触较深：各科均有整洁的资料柜。特别是胃肠外科资料最完备，分类清楚，有制度、有流程、有监管、有培训、有记录、有分析；涵盖了该科实施细则所有内容，包括C、B、A，体现持续改进。内容有打印的，也有不少人工手写；真正体现了“做所写的，写所做的”这一原则。 感觉构建框架结构绝非易事。 第四次构建台账框架目录思路 总结前面3次经验、再次复习实施细则 厘清思路： ①内容必须涵盖我科所有的C级标准，同时兼顾B级及A级标准；另外还要顾及医院整体要求； ②注意各部分内容的交叉，避免重复太多，又不至于感觉各部分内容支离破碎； ③更重要的是不能遗漏内容，检查时可以在1分钟内提供；（所以重要的内容前后有重复，这是故意安排的） ④顺序上的安排：先安排相对稳定的制度方面的内容，再安排日间原始记录，后是培训计划、培训内容、考核，最后是医院的支持性文件。 前后花了近1月时间，庞大的框架终于出台。 二、熟悉自己的任务 普外科人员组成 普外科日常工作分工一览表 也谈木桶效应 复评面前人人平等，要求人人参与 内审员的地位 三、阅读等级医院评审标准实施细则 阅读实施细则，必须包括前言和目录，要了解全书整体概况 重点掌握并理解自己所分管的部分内容 下面举例说明：第7卷 无痛病案资料 第7卷 无痛病案资料 7.1 癌痛规范化治疗制度及流程 7.1.1 疼痛的评估、再评估制度与程序 7.1.2 世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南 7.1.3 癌痛的诊疗指南 7.1.4 疼痛疗效评估的规范与程序 7.2 对疼痛患者疼痛知识的宣教 7.3 疼痛诊疗知情同意书与有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意 7.4 疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序 7.4.1 常见并发症的预防 7.4.2 药物不良反应的预防 7.5癌痛质量与安全管理小组管理工作 7.5.1 癌痛质量与安全管理小组与职责 7.5.2 癌痛质量与安全管理相关制度和质量控制指标 7.6 特殊药物（麻醉药物、精神药物、高浓度电解质、易混淆药品）管理制度 7.7 术后镇痛治疗管理规范与程序（ 我要将实施细则内所有有关毒麻药章节找出：无痛病案管理 认真阅读，了解究竟是怎么一回事。 怎么做 找资料： ①医院现有的各种制度汇编 ②近期医院OA资料 ③科室以往的资料 ④卫生部、卫生厅网站相关资料 ⑤医院资料 ⑥百度查、丁香园查 ⑦科室人员相互帮忙，有些内容重叠 ⑧向医院职能部门请教、讨要 制作 结合这些资料，进行摘抄、综合、归纳、去粗存精，做出适合本院、本科室的制度、流程、表格以及各种记录本，完成台账目录下的内容。 制作出来的资料要反复推敲，琢磨，要经得起检验，否则从来。 下面以实例说明 1.4.14新农合、医保费用控制方案 找资料： ①新农合、医保费用控制方案 ②1.4.14.1 xx市“规范医疗行为，控制医疗费用”专项活动实施方案 ③1.4.14.2 关于加强2013年医保、新农合病人住院次均费用控制的通知（试运行） 1.4.14.3 普外科新农合、医保费用控制方案 做好以后 不是一劳永逸，还要： 1