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上海市南洋模范初级中学 六年级特长生报名表 姓 名 性别 出生日期 年 月 日 毕业学校 就读于（ ）区（ ）小学（ ）班 担任职务 特长 户籍地址 户口性质 □本市 □CW9 □外省市 现住地址 邮 编 家庭情况 称呼 姓 名 工 作 单 位 职 务 手 机 父亲 母亲 获奖情况 自我简介 （可附页） 学生签名 家长签名 填表日期 年 月 日 备注：请准确无误填写有关信息，并及时将此表交给上海市南洋模范初级中学（门卫室），以便及时通知、反馈学校招生工作相关信息，确保入学工作的顺利进行。