中华人民共和国出入境检验检疫（定稿）.doc

中华人民共和国出入境检验检疫 航海健康申报单 （填写者为入境或出境的船舶船长，填写后提交港口检验检疫当局） 提交的港口 日期 船名 IMO 编号 国籍 船长姓名 入境船舶：来自 抵港日期和时间: 出境船舶：驶往 离港日期和时间: 总吨位 是否有压舱水： 是 □ 否 □ 本航次装载货物是否有放射线物质 是 □ 否 □ 食品和饮用水装载港 免予卫生控制措施证书/卫生控制证书： 有 □ 否 □ 若有，签发于 日期 船舶是否访问过世界卫生组织确定的传染病流行地区？是 □ 否 □ 如回答是，请列出访问的港口和日期 请列出从开始航行后或最近四周内停靠的港口名单以及离港日期，二者中以较短者为准： 请以附录的形式，列出自国际航行开始以来或最近30天内（二者中以较短者为准）登上该轮的船员、旅客或其他人员名单， 其中包括在此期间访问的所有港口/国家，格式如下： (1) 姓名 登船地点和日期: ① ② ③ (2) 姓名 登船地点和日期: ① ② ③ (3) 姓名 登船地点和日期: ① ② ③ 船上船员人数 船上旅客人数 卫生问题 (1) 在航行中，船上是否有人死于非意外事故? 是 □ 否 □ 如果是，请在附录中说明细节。死亡总人数 人 。 (2) 在船上或国际航行中是否有或曾有怀疑为患有传染性疾病的病人？ 是 □ 否 □ 如果是，请在附录中说明细节。 (3) 旅行中患病旅客的总人数是否超过正常/预期人数？有多少病人 人？ 是 □ 否 □ (4) 目前在船上是否有任何病人？如果是，请在附录中说明细节。 是 □ 否 □ (5) 是否请医生会诊？如果是，请在附录中详细说明治疗情况或提出的医疗意见。 是 □ 否 □ (6) 船上是否存在可能导致感染或疫病传播的情况? 如果是，请在附录中说明细节。 是 □ 否 □ (7) 船上是否曾采取任何卫生措施（例如，检疫、隔离、消毒或除污）？