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肝素诱导的血小板减少症Heparin-induced thrombocytopeniaHIT课件.ppt 17页

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肝素诱导的血小板减少症 Heparin-induced thrombocytopenia HIT 阜外医院 张海涛 药物介导的血小板减少症 常见药物介导的血小板减少症: 产生免疫球蛋白:头孢类抗生素、磺胺、奎宁类 人类抗嵌合物抗体:IIa/IIb 受体拮抗剂,阿昔单抗 直接抗血小板自身抗体:金制剂、异烟肼、普鲁卡因酰胺 特点:血小板数量、功能下降,表现为致命性的出血,创面、颅内、消化道的出血 肝素诱导的血小板减少症: 是药物相关性免疫介导的最常见原因,表现为广泛血栓形成。 肝素诱导的血小板减少症 I型:常见,肝素直接激活血小板(非免疫介导),血小板数量下降(>10万/mm3),但极少显著减低,良性反应,多可自行恢复。 II型:肝素诱导的血小板减少症伴血栓形成综合症(Heparin-induce thrombcytopenia with thromosis syndrome, HITTS) 少见 1~3%发生率,免疫介导,血小板数量下降明显<5万~数千、恶性反应、伴全身广泛血栓形成。 血小板减少的机理 血小板激活,寿命缩短 活化血小板的聚集,形成血栓,被消耗。 血小板聚集到内皮细胞表面,被清除。 血小板聚集是HITTS的主要的发病机理。 HITTS的发病机理 (肝素诱导血小板减少症伴血栓形成综合症) 血小板因子4(Platelet factory-4,PF4): 存在于血小板的活化颗粒(约2~3%),与肝素结合成Heparin-PF4 complex ,是体内肝素的主要清除途径之一 H-PF4 complex :二者均不是抗原,结合后构象变化,PF4暴露3、4半胱氨酸残基(抗原),产生抗H-PF4抗体(IgG为主) IgG-H-PF4 complex: 暴露的IgG片段进一步激活血小板活化、聚集,释放更多PF4,血小板数量减少、血液高凝。 HITTS的发病机理 当肝素、PF4的摩尔浓度比1:1时,才可形成稳定的H-PF4 complex(ultralarge complex,ULC)。 肝素浓度增加,分解为小复合物,不介导进一步的反应。 低分子肝素与PF4很难形成复合物,HIT的发生率低。 只有肝素、PF4在很窄的范围内才能形成稳定的复合物(IgG-heparin-PF4)导致HITTS。 体外循环术后(50%抗-PF4阳性),只有1~3%发生HITTS。 HITTS的临床表现 时间:肝素应用后5-14天开始,出现血小板进行性下降。 血小板下降数量:HIT<10万/mm3 HITTS<5万/mm3 动脉、静脉的栓塞症状: 静脉:动脉栓塞=1:4, 多见于DVT 注射部位的痛性红斑、皮肤坏死。 全身症状:急性反应:寒战、肌强直、发热、心动过速、大汗 HITTS的临床诊断 应用肝素前:血小板>12万/mm3, 应用肝素后,血小板进行性下降<5万/mm3,或>50% 不伴有出血征象,却有血栓的征象。 抗-PF4抗体: 阳性 排除其它引起血小板下降的原因(自身抗血小板抗体阴性)。 停用肝素后血小板数量增加。 有或无全身寒战、肌紧张。 HITTS与输血后紫癜鉴别 多发生经产妇、男性少 输血后一周左右发病,起病急。 寒战、高热、呼吸困难、休克,血小板减少 伴全身明显的出血征象。 机理:受血者体内存在血小板特异性抗体。 治疗:免疫球蛋白、激素等,输注配型的血小板。 HITTS的治疗 停用一切肝素:静脉、动脉冲洗、包括低分子肝素。 原本需要抗凝的状态,突然停用肝素,此时的大量血小板聚集,加之进一步加重的高凝,促使患者立即处于明显的高凝危险之中。 立即采取肝素的代替成品:达纳肝素、黄达肝素、阿加曲班,达标治疗:APTT40~60秒。 华法林在HITTS应用 竞争抑制Vk环氧化物还原酶,阻断Vk循环利用。 致使II、VII、IX、X不能羧化为活性因子,对已经合成的无效,用药2~3天开始起效。 华法林:抑制蛋白C的羧化,蛋白C浓度下降。 HIT的高凝(凝血酶不断生成、蛋白C自身抗凝血因子消耗),早期的单独用药,血栓发生率反而增加。 华法林:只有在血小板大于10~15万/mm3方可使用,且与阿加曲班等重叠2~3天。 HITTS的预后 肝素引起、免疫介导、5~14天发生、血小板减少、全身多发性血栓形成。 停用肝素后血栓发生率:38~70%。 静脉:动脉= 4:1 病死率:20~30% 卒中、截肢导致致残率: 20~30% HITTS的治疗原则 阿加曲班、达纳肝素、黄达肝素:诊断明确立即应用 华法林:在血小板恢复正常后与肝素重叠2~3天起效后单独使用。 阿司匹林:按照患者原有疾病需要,待血小板正常

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