学x年度台中市石冈国民小学学生自我检核表.doc

103學年度臺中市石岡國民小學學生自我檢核表 壹、學生基本資料 編號： 就讀學校 導師姓名 填表日期 年 月 日 學生姓名 班 級 年級 班 學 號 性 別 (男 (女 家庭狀況 □雙親 □單親 □隔代教養 □父母分居中 □其他 身 份 別 原住民 ○是 族 ○否 ※父或母為外籍 ○是 國 ○否 父親姓名 職 業 聯絡電話 家： 公： 手機： 母親姓名 職 業 聯絡電話 家： 公： 手機： 目前主要 照顧者姓名 ※同上免填 與學生關係 聯絡電話 家： 公： 手機： 居住地址 學生特殊事件紀錄 〈※以下資料由教師填寫〉 中途輟學 ※輟學時間： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ※輟學次數： 次 復學情形 復學時間： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ※復學次數： 次 校安事件 ※事件發生日期： ※事件經過概