NSTEACS危险分层和治疗策略肖..ppt

非ST段抬高急性冠脉综合症的危险分层和治疗策略 龙岩市第二医院　肖一星 一、 概　述 ACS是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上，继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一组综合征。 ACS分类（根据ECG）： NSTE－ACS 　不稳定心绞痛（UA） 　非ST段抬高性心肌梗死 （NSTEMI） ST段抬高ACS （STE－ACS） ●ACS患者住院死亡率和远期死亡率分别　　为6%和12%●NSTE－ACS较STEMI多见●STEMI严重事件在入院前和入院后的短　　期内发生，NSTEACS严重事件的风　　险则持续到发病后的数天到数周；●两者6个月的死亡率相似。 NSTE-ACS 表现为突发胸痛(或其他缺血症状)，ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG变化不明显。 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和NSTEMI CPACS研究 　2004－2005 中国18个省51家医院，ACS患者2973例 　NSTE－ACS：57% 　STEMI：　　43% NSTEMI  UA的定义和分型 UA是指介于稳定性心绞痛和AMl之间的一组临床心绞痛综合征。 UA包括如下亚型 初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛。 恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSC I-IV)加重1级以上并至少达到III级(表1)，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。 静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。 梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。 变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。 　 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC) 二、NSTEACS的危险度分层 主要根据下列条件分为高、中、低危险组： 　　1、病史 　　　2、症状 　　3、心电图 　　4、生物标志物 危险因素 以下危险因素越多，患者的危险性越高。 　高龄（65岁以上）； 　有CHD家族史； 　吸烟； 　患有肥胖症、高血压、血脂异常、糖尿病； 　有心梗史； 　剧烈运动及情绪过度紧张 临床评估 临床表现： 　胸痛发作的持续时间、强弱程度；对药物治疗的反应 　反复心肌缺血发作、左室功能不全提示高危 根据临床情况对患者的危险程度进行动态评估 　　观察12导ECG的变化（初诊、10分钟、6小时、24小时、出院前），尤其是当症状变化时。 　　立即测肌钙蛋白，阴性，应于6－12小时后重复。 　　病情稳定、ECG正常、肌钙蛋白阴性者出院前可进行无创检查。 　　 ECG评估 ECG表现： 　ECG改变广泛提示高危 　　ST段同时有上移或下移表现者，在随后1年的随访中发生心梗或死亡的危险性升高，而无ST－T改变的患者预后较好； 　　ST段发生在胸导者预后较差，ST段降低继而过渡到深倒T波，多提示前降支有高度狭窄，可能在随后数周有较高的发生广泛前壁心梗的危险； 　　胸痛发作时有明显的多导ST段下移者为高危者 心肌生物标记物评估 肌钙蛋白I与T和ACS患者的死亡呈定量关系，其深度升高者为高危患者 GRACE评分 　　　评分参数包括年龄、HR、SBP、Cr、Killip分级、ST段压低、心肌标志物升高、心脏骤停 　　　计算较为复杂，但网上可以免费使用专用的计算器，输入参数即可。 GRACE危险评分可用于评价住院和出院6个月时的风险。 TIMI评分 ●较简便，但对患者远期预后的预测较差。 ●包括7项指标：年龄≥65岁；至少具有3个CAD危险因素；冠状动脉狭窄≥50%；ECG显示ST段变化；24h内至少有2次心绞痛发作；7天内使用阿司匹林；心肌标志物升高。 ●每项指标计1分。 ●低危0－2分；中危3－4分；高危5－7分 PURSUIT评分 与30天死亡率增加或联合终点相关的临床特征包括：年龄、HR、SBP、ST段压低、心衰体征、心肌标记物 ACS的治疗措施选择 ●药物、PCI、CABG ● STEACS：PCI/溶栓 首选 药物 基本治疗 CABG 适合不能行PCI者 ● NSTEACS：药物 基础治疗 PCI 药物不能控制，可选 CABG 适合药物不能控制，