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骨科医学论文范文下载骨科护理类论文： 加强管理　提高骨科护理记录书写质量 [关键词]　护理记录; 书写质量; PDCA方法　　 护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分之一。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料,一旦发生医疗纠纷,护理文书将成为医疗机构举证的重要依据。为了应对护理文书质量管理带来的挑战,减少由于护理记录书写缺陷引起的纠纷,提高科室护理记录书写质量。 我科于2009年1~10月针对护理记录书写存在的质量问题,运用PDCA(P: Plan(计划)、D:Do(执行)、C: Check(检查)、A:Act(纠正))循环的方法管理,明显提高了护理记录书写质量,取得了较好的效果,现报告如下。 1　资料与方法 1·1　一般资料:抽取实施对策前的2008年10月与实施对策后的2009年10月骨科住院病历各55份,进行对比。其中四肢骨折病历38份,手外伤病历29份,骨关节疾病22份,其他疾病21份。住院时间为5~28 d,平均12 d。 1·2　方法:按照PDCA循环的管理方法,于2009年1月~10月对骨科住院病历进行质控,查找存在的问题,进行原因分析,并采取行之有效的措施,提高护理人员的护理记录书写水平。 现状调查 2·1　法律意识淡薄,未充分认识到护理病历书写的重要性:如护理记录不及时签名,或其他护理人员代签;护理记录与医嘱、医生记录不相符;皮试结果误写、错写;护理记录单有黏刮、涂改、错别字等现象。 2·2　护理记录内容不规范、不认真、不完整:如症状、体征描写不全面,书写顺序混乱,针对相应症状护理措施不到位;术后护理措施千篇一律,术后进食时间不具体;护理记录缺乏连续性、完整性、客观性,不能反映患者的病情转归。 2·3　护理人员专科知识水平不高,对患者的评估、护理、健康教育等不到位:由于长期以来医护工作的隶属关系以及受功能制护理思想的束缚,增加了护士的依赖性,使一些护士缺乏全面的观察、分析和判断问题的能力[1]。 3　对策实施 3·1　人员方面:结合临床实例,组织护士学习医疗事故处理条例和新护士条例,强化法律意识,加强法律、法规学习,每月组织差错事故分析会和差错事故隐患研讨会,加强自我保护意识,强化护理工作的严谨性、合法性,提高护士的责任心。 3·2　护理记录内容方面 3·2·1　加强人员培训:科室加强业务学习,利用科内讲课、病历讨论、业务查房等形式学习科室常见病、多发病的临床表现、治疗、护理等内容的知识,并适当安排相关边缘学科的讲课,从而提高护士各专科知识水平和护理文件书写水平。 3·2·2　加强床头交接班评价工作:利用床头交接的形式,对患者进行现场评估,讨论有关措施,进行效果评价,巩固学习效果,提高护理人员的业务水平。 3·2·3　制订骨科疾病护理记录路径表:包括新入院、手术前、手术后、住院患者、出院记录等的观察及护理记录要点。护士在工作时可根据其内容对患者有针对性地进行观察、评估,然后客观、真实、准确地按路径的内容记录患者的病情,并体现患者的个体差异,提高观察技巧和书写能力。 3·2·4　做好新毕业生的培训管理工作:科室定期组织学习专科疾病护理常规,并指定年资高的护士担任带教老师,书写护理记录时首先由带教老师进行检查,合格后再记录在病志中,本着观察到什么、做什么、写什么的原则,不能凭空想象。 3·3　质控方面 3·3·1　成立科室护理病志质量控制小组:质控小组成员制订科室护理书写质量控制标准,组织全科护士学习护理文书书写要求,护理记录质量控制要点及控制方法。 3·3·2　设计并应用“护理病志书写质控本”:我科于2009年1月设计并应用了“护理病志书写质控本”。内容有日期、床号、姓名、存在缺陷、责任人、检查人、纠正情况,检查人员由科室质控小组成员来担任,质控成员按要求每班必须检查并填写,即使未发现病志缺陷也要写上“质控无问题”并签名。为避免重复工作,护士每天对质控过的护理病志用铅笔在护理记录结尾处划勾。并要求全科护士每天上班都要查看,若有问题及时纠正。同时由质控小组将护理质量检查登记本上的内容每月及时整理,综合反馈。 4　效果评价　 　实施对策前后对骨科住院病志各55份作统计分析,检查标准按《病历书写基本规范》和《延边朝鲜族自治州医疗机构病历书写规范》。存在缺陷的护理病志分别为37份、14份,存在缺陷项数分别为53项、15项。　　2009年1~10月的出院病志反馈率由2008年1~10月的15·28%降至5·15%。 5　讨论　　通过开展护理文件书写的持续改进活动,我科的护理文件书写质量明显提高,对规范护理文件记录,提高护理质量有着积极的作用,但实践证明,质量改进是一个不间断的过程,没有终点[2],加强护士素质教育,提高护理人员的整体素质及专业