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SRS-22问卷 提示: 我们正在仔细评估你背部的情况，因此问卷上的每一条问题必须由你亲自回答。请在每一条问题所提供的选项中，圈出你认为最正确的一个答案。 一. 以下哪一项能够最准确描述你在过去六个月所感受到疼痛的程度？ 无疼痛 轻微 中等 中等至严重 严重 二. 以下哪一项能够最准确描述你在过去一个月所感受到疼痛的程度？ 无疼痛 轻微 中等 中等至严重 严重 三. 总体来说，在过去六个月期间你感到十分焦虑吗？ 完全没有 小部份时间 有时 大部份时间 全部时间 四. 如果你必须在背部维持现状不变的情况下继续生活，你会有什么感受？ 十分愉快 某种程度上愉快 没有愉快或不愉快 某种程度上不愉快 十分不愉快 五. 你现时的活动能力如何？ 只限于床上 基本上不能活动 些微的运动及劳动 有限制的运动及劳动 活动不受限制 六. 你在穿上衣服后的外观如何？ 很好 好 可以接受 差劲 十分差劲 七. 在过去六个月期间你曾感到十分沮丧以至于任何事物也不能让你开怀吗？ 非常频繁 经常 有时 很少数时间 完全没有 八. 你在休息时背部有疼痛感吗？ 非常频繁 经常 有时 很少数时间 完全没有 九. 你现阶段在工作单位/学校的活动能力为多少？ 正常的100% 正常的75% 正常的50% 正常的25% 正常的0% 十. 以下哪一项最能够描述你躯干的外观？(躯干的定义为人的身体除去头部及四肢) 很好 好 可以接受 差劲 十分差劲 十一. 下例哪一项最能准确地描述你因背部疼痛而所需要服用的药物？ 无 一般止痛药 (每星期服用一次或更少) 一般止痛药 (天天服用) 特效止痛药 (每星期服用一次或更少) 特效止痛药 (天天服用) 其他:____________________ ___________________________ 药物名称 使用程度(每星期或更少或天天) 十二. 你的背部疼痛是否影响你做家务的能力？ 没有 少许 有时有 经常有 非常频繁 十三. 总体来说，你在过去六个月期间感到安宁和平静吗？ 一直 大多数时间 有时 很少数时间 完全没有 十四. 你是否感到你背部的状况对你的人际关系构成影响？ 没有影响 少许影响 某种程度上有影响 很大程度上有影响 非常有影响 十五. 你以及/或你的家人是否因为你背部的问题而在经济方面遇到困难？ 极有 很大程度上有 某种程度上有 少许 没有 十六. 总体来说，在过去六个月期间你是否感到失落和灰心？ 完全没有 很少数时间 有时 经常 绝大多数时间 十七. 在过去三个月期间你是否因背痛而向学校/公司请假？如有，共有多少天？ 零天 一天 两天 三天 四天或以上 十八. 你背部的状况是否阻碍你和家人/朋友外出？ 从来没有 很少数时间 有时 经常 绝大多数时间 十九. 你现在背部的状况是否让你觉得自己仍有吸引力？ 是，很有吸引力 是，某种程度上有吸引力 可能有，也可能没有 否，没有什么吸引力 否，完全没有吸引力 二十. 总体来说，你在过去的六个月里感到愉快吗？ 完全没有 很少数时间 有时 大多数时间 所有时间 二十一. 你对你背部治疗的成效感到满意吗？ 十分满意 满意 满意，也可能不满意 不满意 非常不满意 二十二. 如果你的背部再次遇到同类的情况你是否接受同样的治疗？ 一定会 可能会 不清楚 可能不会 一定不会 - 1 -