申请人（签字）.doc

申 请 人（签字） 申请时间 拟设企业名称 隶属单位 拟设经营形式 零售□ 零售连锁□ 所属地状态 城镇□ 农村□ 拟经营地址 联 系 人 拟设仓库地址 电 话 拟经营范围 （对拟经营范围在□内打√） 处方药和非处方药□ 非处方药□ 乙类非处方药□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 中成药□ 中药材□ 中药饮片□ 生物制品□ 拟设管理人员 法定代表人 学历 技术职称 专业 执业资格 企业负责人 学历 技术职称 专业 执业资格 质量负责人 学历 技术职称 专业 执业资格 质管机构负责人 （连锁企业填写） 学历 技术职称 专业 执业资格 药学服务 助理 学历 技术职称 专业 执业资格 拟设经营场所 营业场所面积 办公用房面积 辅助用房面积 仓库面积 拟配备设施设备 计算机管理系统 储存和运输设施设备 主机型号及数量 与监管网络连接的其它设备 以下为监管单位填写 所在地食品药品监督管理局核实经营场所面积情况 责任人： 年 月 日（盖章） 药品流通监管处核实药学技术人员情况 责任人： 年 月 日 政务大厅受理窗口审核意见 首席代表： 年 月 日 填写说明：1、此表为打印件，涂改无效；2、法定代表人或企业代表人中的一人必须是质量负责人（或者此三个岗位为一人）3、办公用房和辅助用房可不设；4、仓库根据经营需要可设立。 药品零售企业（连锁门店）筹建申请书（附表一） 《药品经营许可证》审批表 （附表二） 企业名称： 隶属部门： 经营方式： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 兰州市食品药品监督管理局 填 报 说 明 1、本表由申请换证认证的药品零售（连锁）企业打印填写，内容应完整、准确，不得涂改； 2、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件，并对其提交文件、证件的真实性承担责任； 3、法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构的申请表应加盖法人企业公章； 4、企业仅填报表1—4，一式两份。 表1 企 业 基 本 情 况 企业名称 隶属 单位 注册地址 企业 性质 法 人□ 非法人□ 开办 时间 仓库地址 经营 方式 连锁总部□ 连锁门店□ 单体药店□ 农村药店□ 联 系 人 联系电话 邮政编码 *许可证号 *GSP 证书编号 （连锁企业填写） 经营范围（对拟经营范围在□内打√） 处方药和非处方药□ 非处方药□ 乙类非处方药□ 中药材□ 中药饮片□ 中成药□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生物制品（疫苗除外）□ 二类精神药品□ 医疗毒性药品□ 罂粟壳□ 企业人 员总数 总数 其中药学技术人员 执业 药师 从业 药师 （副）主任 药师 主管药师 药师 药士 药学服务助理 中药验收调剂人员 其它 经营面积 （平方米） 营业场所（使用）面积 辅助用房面积 办公用房面积 生活区面积 仓库 面积 验收养护区域面积 计算机管理系统 是否联通互联网 主机型号及数量 与监管网络连接的其它设备 符合药品特性的设施设备 企业基本 情况 表2 辖区局初审及市局受理情况表 辖区 食品 药品监督管理局初审意见 企业有无违反《药品管理法》第76条、83条和《药品经营许可证管理办法》第16条规定的情形。 　　　　　　　 其他 初审 结论 经办人：　　　　　　　　　　 审 批： 年 　 月 　日（公章） 市局受理意见 　 （受理意见 ） 经办人： （审核结论） 审核人： 企业对申报资料真实性承诺 我单位提供的资料真实、合法，若有不实，愿承担一切法律责任。 法