金属非金属矿山建设项目安全设施竣工验收申请表.doc

金属非金属矿山建设项目安全设施竣工验收申请表项目名称 单位名称 企业性质 地址 邮编 工作联系人 电子邮箱 传真 安全设施设计审查机关 批复文件号 主要施工单位 资 质 主要监理单位 资 质 验收评价单位 资 质 设计能力（库容） 有无重大设计变更 批复文件号 建设项目总投资 其中：安全 建设项目安全设施试运行状况： 验收评价落实情况 （盖章）年 月 日 建设单位： （盖章） 年 月 日 锡林郭勒盟建设项目安全设施 竣 工 验 收 审 批 表 项 目 名 称 建设单位（盖章） 建设单位负责人 申报日期： 年 月 日 锡林郭勒盟安全生产监督管理局印制 填表说明： 一、本表在提出验收申请时填写好，并随表附送要求的有关材料。 二、建设单位填写封皮和第1、2、3页。 三、专家组填写第4、5页相关内容。 四、其它参加评审单位人员填写第4、5页相关内容。 五、表中“安全卫生测试数据”主要指投产试运行三个月后，由法定检验检测单位侧得的安全卫生数据。 六、本表一式四份，经安全生产监督管理部门审批后分送有关单位。 建设单位名称 企业性质 建设单位地址 联系电话 建设项目名称 项目建设地址 项目许可部门 项目许可类型 项目总投资 其中：安全设施投资 验收评价单位 资质证号（甲乙）： 检测单位名称 资质证号： 施工单位名称 安全生产许可证号 资质证号： 试运行时间： 建设规模及内容： 生产工艺流程： 设备运行工况、验收评价报告结论和存在问题： 试运行中安全卫生测试数据情况： 消防、特种设备检验合格证件名称及有关附件情况： 建设单位安全生产机构意见： 负责人签字： （ 盖章） 年 月 日 专家验收意见 专家结论 专家组长签字： 组织验收负责人签字： 年 月 日 安全生产监督管理部门意见：（另附页） 年 月 日 参加验收专家名单 姓名 单位 职称 专业特长 验收参加单位代表名单 姓 名 单 位 职务/职称 分管工作 备注