附件内河船舶船员适任证书申请表.doc

附件1： 内河船舶船员适任证书申请表 姓名 性别 出生日期 近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片 照 片 身份证号码 联系电话 文化程度 联系地址 注册机构 服务簿印刷号 驾驶类或轮机类毕业生填写 毕业院校 专业 毕业时间 学历 近5年水上资历 船名 职务 船舶总吨/ 主机功率 任解职日期（年、月） 累计时间（月） 最近5年水上交通事故（海损或机损事故）记录 提交材料清单 □ 申请人身份证明复印件 □ 船员适任培训证明（原件） □ 船员服务簿复印件 □ 船员适任考试成绩证明（原件） □ 申请人体检证明（原件） □《适任证书》复印件 □ 申请人照片（ 电子 纸质 ） □《适任证书》遗失声明 □ 其它 申请发证形式 □晋升签发 □航线延伸 □重新签发 □污损补发 □遗失补发 □取消限制（其它） 现持 适任证书 类别/职务资格： 发证日期： 发证机构： 航区（线）： 申请 适任证书 类别