附件山西省机动车小额财损交通事故快速理赔定损协议书.doc

附件1-1 山西省机动车小额财损交通事故快速理赔定损协议书 交强险保险单号：　　　 　　　　　　商业险保险单号：　　　　　　　　　　　　　 报案编号：　　　　　　　　　　　　　 索 赔 信 息 被保险人 车牌号码 第一现场报案 是□ 否□ 厂牌型号 车架号（VIN） 发动机号 报案人姓名 驾驶人姓名 联系电话 驾驶证号 准驾车型 初次领证时间： 年 月 日 出险时间 年 月 日 出险地点 行驶证有效期至： 年 月 日 三者车辆信息 厂牌型号： 车牌号码： 交强险保单号： 驾驶人姓名： 驾驶证号： 联系电话： 出险原因及经过（索赔申请）： 兹声明本人所填上述资料均为真实情形，没有任何虚假和隐瞒。否则，愿意放弃本保险单之一切权利，并承担由此产生的一切法律责任及费用。 　　　　　　　　　 被保险人（报案人）签章：　　　　　　　　 年　　月　　日 查 勘 意 见 查勘时间：　　　 年　　月　　日　　时 事故处理方式：□交警　□自行协商　□保险公司　□其他 查勘地点： 事故责任：□单方肇事 □全部 □共同 □无责 是否第一现场查勘：□是　□否 出险原因：□碰撞 □其他（ ） 查勘人员意见： 　 查勘员（签字）：　　　 　　年　　月　　日 涉及险别： □交强险 □三者险 □车损险 □其他 定损时间： 年 月 日 定损地点： 施救费： 元 本 车 损 失 情 况 更 换 项 目 序号 更换部件名称 数量 金额 报价 三 者 车 损 失 情 况 序号 更换部件名称 数量 金额 报价 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 修 理 项 目 序号 修理项目名称 工时 工时费 材料费 序号 修理项目名称 工时 工时费 材料费 1 1 2 2 3 3 4 4 扣残值： 元 扣残值： 元 换件及修理费用总计 大写： 万 仟 佰 拾 元整 换件及修理费用总计 大写： 万 仟 佰 拾 元整 小写： 小写： 收款账户信息 收款人名称： 账号： 开户银行名称： 被保险人（报案人）签字 年 月 日 第三者签字 年 月 日 定损人员签字 年 月 日