附件江干区名师工作站年学科骨干成员申报表.doc

附件2： 江干区名师工作站 2015 年学科骨干成员申报表 姓 名 工作单位 出生年月 参加工作时间 何年、何校何专业毕业 现有文化程度 何年评聘何专业职务 最高综合荣誉 现任教年级与学科 联系电话 骨干教师等信息 1.是否属区第二层次骨干教师（ ） 2.是否属当届区学科教研大组成员（ ） 3.其他（ ） 申报加入何学科名师工作站 （要求填写中学语文、中学数学、中学英语、中学科学、中学思品（历史与社会）、中小学音乐、中小学体育、中小学美术、中小学信息技术、中小学综合实践活动与地方课程、德育、小学语文、小学数学、小学英语、小学科学、小学思想品德或学前教育） 申报何导师 研究项目意向 第一意向 （项目编号+导师姓名） 第二意向 （项目编号+导师姓名） 第三意向 （项目编号+导师姓名） 第四意向 （项目编号+导师姓名） 愿意调整（是或否） 个 人 简 历 受过何 种奖励 （填综合荣誉，从高至低填写） 荣誉名称 认定时间 认 定 部 门 在教书育人、学科教学、教科研等方面所取得的主要成绩 发表论文或著作情况 篇 名 时 间 出版物或出版社 是否第一作者 承担教育教学研究课题情况 课题名称 级别及批准文号 成果 是否负责人 教学能力情况 学科成绩 评比展示 学科竞赛 指导教师 教学示范（执教各级教研课）情况 课题 级别 组织单位 学校鉴定和考核意见 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 区学科名师工作站意见 评审组长（签字）： 年 月 日 区名师工作站领导小组 审批意见 年 月 日 江干区名师工作站制 2015年12月12日 - 2 -