附未建档户.doc

附 3 （未建档户） 困难职工申请书 兰溪市总工会： 申报人声明：以上资料真实，准确，无弄虚作假行为。 申请人： 年 月 日 申请救助项目： 村委会（社区）证明 兰溪市总工会： 我村（社区） ，其户口本家庭成员、职业、收入情况如下： 因下列原因造成生活困难 经调查了解，其家庭人均月收入扣除允许项目后约为 元，符合困难职工标准。 特此证明 证明人： 盖章 年 月 日 提示：填表前请认真阅读《困难职工申请表规范填写说明》 困难职工申请表?职工姓名 ﹡ 民族 ﹡ 性别﹡ 政治面貌﹡ 出生日期﹡ 身份证号 ﹡ 健康状况﹡ 残疾类别 ? 身份 ﹡ ?? ? ? ? ? ? ? ? ?? 住房类型 ﹡ 建筑面积﹡邮政编码联系电话﹡工作日期﹡ 所属行业﹡ 婚姻状况﹡ 户口类型?? ? ? ? ? ? ? ? 劳动合同签订时间﹡ 合同期限﹡ ﹡家庭住址﹡ 工作单位﹡ 单位性质 ?? ? ? 本人月平均收入﹡ 配偶月收入﹡ 家庭年度总收入﹡ 家庭人口﹡ 年人均月收入﹡ ?? ? ? ? ? 家庭成员关系 ﹡ 姓名 关系 性别 政治面貌 出生日期 身份证号 健康状况 月收入 身份 单位或学校 ?? 配偶 ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 致困主要原因﹡ （至少填写一项） 1、因病 病者姓名 ? 疾病类型 ? 自负费用 ? 2、因残 残者姓名 ? 残疾类型 ? 3、意外事故 ? 损 失 ? 4、其他 ? 申报人声明：以上资料真实，准确，无弄虚作假行为。 申报人（签字、盖章）： 所在 单位 工会 意见 ﹡ ???? ? ? ?造成家庭生活困难，人均月收入扣除允许项目后约为 元，符合申报条件。 工会主席签名： 盖 章 年 月 日 ﹡ ?? ? ? ? ?造成家庭生活困难，人均月收入扣除允许项目后约为 元，符合申报条件。 初核人签名： 盖 章 年 月 日 市总 工会 审查 意见 市总负责人签名： 盖 章 年 月 日 注：打“*”为必填项目。必填项目填写不完整的，不予受理。医疗费票据 残疾证意外事故证明其他 - 5 -