青少年白癜风爱心救助专项援助金申请表.doc

青少年白癜风爱心救助专项援助金-申请表 姓名 　 　 　 　 姓名 年龄 关系 身份证号 职业 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 户籍性质 □ 农业 □ 非农业 家庭人口总数 　 　 编 　 　 机 　 　 　 　 年 月 日 相关单位及 村委会意见 　 负责人签名： 单位公章： 年 月 日 医疗单位 初审意见 　 单位公章： 年 月 日 医疗单位 终审意见 　 单位公章： 年 月 日 注：关于“青少年白癜风爱心救助专项援助金”申请的相关内容，由全国唯一定点医院——北京中科白癜风医院负责解释；咨询热线：400-158-2233