不明原因大咯血.pdfVIP

· 420 · · 临床 病 例 讨 论 · 不明原因大咯血 吕 丹 ，丁群力，舒丽华，邓在春 【关键词】 大咯血；病例分析；体层摄影术，螺旋计算机 【中图分类号】R441．7 【文献标识码】B 【文章编号】1007—9572 (2011)02—0420—04 l 病历简介 右下肺呼吸音低，可闻及少量湿哆音，余无殊。(4)胸部CT 患者，女，27岁，电焊工。因 “咯血 2天”入院。患者 为双肺散在磨玻璃样影 (见图1)，血常规示Hb99g／L。(5) 于2010一O2—13晚间在打牌时突发咯血，鲜红色血液，量约 入院后查血肿瘤标志物阴性，PT、APTr、PLT均正常。 (6) 100ml，遂到当地医院急诊，行胸部 CT检查示：双肺散在磨 入院后予抗感染、垂体后叶素持续微泵维持，病情有加重趋 玻璃影 (见图1)，考虑双肺炎症。予抗感染、止血等治疗后 势。根据以上临床特点考虑常见疾病为： (1)肺炎：患者为 出血停止，次 日晨再次咯血，血量约200ml，转至我院进一步 青年女性，急性起病，右下肺闻及少量湿哕音，胸部CT见双 治疗。自起病来精神差，食欲欠佳 ，大小便正常。既往患者在 肺磨玻璃影，似乎支持肺炎，但患者无咳嗽、咳痰、发热等症 2007年有类似咯血史，在-3地医院住院治疗后好转出院 (资 状，血常规 白细胞不高，这些证据不支持肺炎诊断。 (2)支 料均已丢失，诉未明确诊断)，否认高血压、糖尿病史，无粉 气管扩张症：支扩并咯血为临床最常见咯血原因之一，且患者 尘接触史，无药物过敏史及外伤史，无烟酒等不 良嗜好。入院 既往有咯血病史，此次急性起病，咯血量大，有该症可能，但 查体：T：37．1℃，P：l16~L／min，Bp：120／80mmHg．R： 胸部CT未见囊状或柱状支气管扩张，故该症可能性较小。但 20次／min，血氧饱和度 (SaO：)96％ (鼻导管吸氧 2L／ 也有可能为非高分辨 CT (HRCT)导致漏诊，不过此种可能 min)，神清，精神差，口唇无发绀，全身浅表淋 巴结未扪及 性很小。(3)肺结核：患者无低热、盗汗、消瘦等结核中毒 肿大，静息状态下呼吸平顺，气管居 中，两侧呼吸动度对称， 症状，胸部影像学病灶非结核好发部位，可排除该病。 (4) 右下肺叩诊实音，右下肺呼吸音低 ，可闻及少量湿哕音，余肺 支气管内膜结核，影像学上可无典型病灶，可行纤维支气管镜 呼吸音粗，未闻及干湿哆音；心率 116~ ／min，律齐，未闻及 检查以鉴别。 (5)肺癌：青年女性，否认嗜烟史，胸部影像 病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。入院 学未见 占位病灶，血肿瘤标志物阴性，不支持诊断，可行痰找 后查血常规示：WBC6．11×10／L，中性粒细胞 (N)73．8 脱落细胞或纤维支气管镜检查 以鉴别 。 ％，嗜酸粒细胞 (EO)0．8％，血红蛋 白 (Hb)99．0g／L， 血小板计数 (PIJT)147×10／L；动脉血血气分析：pH值 7．43，PaCO236nllnHg(1mmHg=0．133kPa)，PaO278mm Hg；D二聚体 (D—dimer)正常；凝血全套示：凝血酶原时 间 ( )、部分活化凝血酶原时间 (Aerr)均正常；血生化 示：肝酶、胆色素、尿素氮 (BUN)、肌酐 (cr)均正常。入 院拟诊 ：咯血原因待查：支气管扩张症?予哌拉西林／他唑巴 坦针3．375g静脉滴注，每 8h一次抗感染，并予垂体后叶素 针0．O5～O．1U／min微泵静推，卧床休息、吸氧等治疗，入院 第2天，患者间断有少量咯血，并出现持续性低氧血症，I型 呼吸衰竭 ．咳嗽后加重 。 2 讨论 2．1 2010年2月 16日第 1次病例讨论 吕丹医师 i患者主要临床特点： (1)青年女性，电焊工 人。(2)患者急性病程，突发咯血2天入院，2天前休息打牌 时突发咯血，当地医院治疗无效，转入我科后出现气促，持续 性低氧血症，偶咳，无痰；3年前 曾有类似发作史，但病因未 明确。(3)入院后查体两侧呼吸动度对称，右下肺 叩诊实音， 作者单位：315020浙江省宁