《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》解读（中）.pptx

心内2024年3月发布《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》解读第二部分-慢性心衰治疗

心衰的治疗特别是药物治疗取得较多突破性进展，慢性心衰的分类、心衰及其合并症的治疗方法等更新，进一步提高我国心衰的诊疗水平。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》02《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》01

慢性HFrEF的药物治疗慢性HFrEF患者的心脏植入型电子器械治疗慢性HFimpEF的治疗慢性HFmrEF的治疗慢性HFpEF的治疗CONTENTS

慢性HFrEF的药物治疗401利尿剂肾素?血管紧张素系统抑制剂（RASI）β受体阻滞剂MRASGLT2i可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂伊伐布雷定洋地黄类药物其他药物

治疗目标改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。目标推荐意见限钠（3g/d）有助于减轻和控制NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征（Ⅱa，C）。对严重低钠血症（血钠130mmol/L）患者水摄入量应2L/d。

一、利尿剂有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）。1.适应证无液体潴留的症状及体征；已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应；痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；低容量性低钠血症，对口渴不敏感或对口渴不能正常反应，已使用细胞色素P4503A4强效抑制剂（伊曲康唑、克拉霉素等）是托伐普坦的禁忌证；无尿。2.禁忌证根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量（表5），根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每日减轻0.5~1.0kg为宜。有明显液体潴留的患者，首选襻利尿剂，最常用呋塞米，其剂量与效应呈线性关系。托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更优，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者（Ⅱa，B）。3.应用方法准确评估患者的容量状态，恰当使用利尿剂是心衰药物治疗成功的关键和基础。剂量过大：不恰当地大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能恶化和电解质紊乱的风险。剂量不足：利尿剂用量不足，会降低对ACEI的反应，增加β受体阻滞剂的不良反应。注意事项：ARNI、MRA和SGLT2i具有利尿作用，在血容量正常或低血容量患者中，应用这些药物时可考虑减少或停用利尿剂。

一、利尿剂4.不良反应及处理不良反应处理电解质丢失血钾3.0~4.0mmol/L可给予口服补钾治疗，而对于血钾3.0mmol/L应采取口服和静脉联合补钾，必要时经深静脉补钾。低钠血症（血钠135mmol/L）时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。若低钠血症合并容量不足时，可考虑停用利尿剂。低钠血症合并容量过多时应限制入量，考虑托伐普坦及超滤治疗。低血压首先应区分容量不足和心衰恶化，纠正低钠及低血容量。若无淤血症状及体征，应先减少利尿剂剂量；若仍伴有低血压症状，还应调整其他扩血管药物（如硝酸酯）的剂量。肾功能恶化利尿剂治疗中可出现肾功能损伤（血肌酐升高），应分析可能的原因并进行处理：①利尿剂不良反应，联合使用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂；②心衰恶化，肾脏低灌注和肾静脉淤血都会导致肾功能损害；③容量不足；④某些肾毒性的药物，如非甾体抗炎药，会影响利尿剂的药效并导致肾功能损害和肾灌注下降，增加ACEI/ARB或MRA引起肾功能恶化的风险。高尿酸血症可考虑生活方式干预和加用降尿酸药，痛风发作时可用秋水仙碱，避免用非甾体抗炎药。托伐普坦不良反应主要是口渴和高钠血症。注意：慢性低钠血症的纠正不宜过快，避免血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发渗透性脱髓鞘综合征。认真review认真review认真review认真review认真review认真review认真review认真review认真review选中水印可直接删除

一、利尿剂药物大类药物起始剂量每日常用剂量（mg）每日最大剂量（mg）襻利尿剂呋塞米20~40mg，1~2次/d20~80600布美他尼0.5~1mg，1~2次/d1~410托拉塞米10mg，1次/d10~40200噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪25mg，1~2次/d25~50200美托拉宗2.5mg，1次/d2.5~1020吲达帕胺2.5mg，1次/d2.5~55保钾利尿剂阿米洛利2.5a/5bmg，1次/d5~10a/10~20b20氨苯蝶啶25a/50bmg，1次/d100a/200b200血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦7.5~15mg，1次/d1530治疗慢性HFrEF的常用利尿剂及其剂量表5注：HFrEF为射血分数降低的心力衰竭；a与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）合用时的剂量；b不与ACEI或ARB合用时的剂量认真review认真review认真review认真review认真review认真revie