12床急性胰腺炎刘小凤.docVIP

入 院 记 录 姓 名 刘小凤 部别或单位 云阳县石门乡柳岭村3组 性 别 女性 职 业 务农 年 龄 32岁 2006-8-27 婚 否 已婚 病史采取时间 2006-8-27 民 族 汉族 病史记录时间 2006-8-27 籍 贯 重庆市云阳县 地 址 云阳县石门乡柳岭村3组 病史陈述者 本人及家属 可靠程度 可靠 主 诉：呕吐、腹痛、腹泻1天。 现病史：入院1天前，患者无明诱因出现呕吐、腹痛、腹泻症状，呕吐呈非喷射性，呕吐胃内容物2次，量约200毫升，不含咖啡样物质。腹痛为中上腹部持续性胀痛不适，向左侧腰背部放射，无转移性疼痛，体位改变疼痛无明显减轻，腹痛无明显节律性及周期性。伴腹泻黄色稀湖状大便3次，无便血及黑便，无里急后重，无粘液脓血便。便后觉心悸、头昏、眼花、耳鸣明显，无黑蒙及晕厥，无意识障碍，无反酸、嗳气，肛门未停止排便、排气。无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰。在当地卫生院治疗后（具体用药不详），病情无明显缓解，腹痛症状加重，为进一步诊治，急诊入住我科。 患者此次发病后，精神差，进食少，小便减少。 过去史：无结核、肝炎、伤寒病史；无肾炎、甲亢等病史；否认高血压、糖尿病病史；无外伤、手术史；无药物过敏史及毒物接触史。 个人史：出生于原籍，否认疫水及疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。育有2个儿子，爱人及子女均体健。月经史：14岁，7－15天/28－30天，2006.8.12。量多，色红，偶有痛经史，否认冶游史。 家庭史：父母体健。家族中无其他疾病及遗传病史。 体 格 检 查 体温：36.8℃ 呼吸：30次/分 血压：60/30mmHg 急性痛苦病容，贫血貌，体型偏胖，平车推入病房，呻吟不止，检查合作。皮肤轻度黄染，无出血点及色素沉着，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，光反应灵敏，眼底未查。鼻外观无畸形，鼻道无阻塞，无分泌物，鼻翼无扇动。口唇紫绀，咽无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，活动度一致。两侧语颤对称，未能触及胸膜摩擦感。叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心尖搏动位于左锁骨中线平第5肋间内0.5ｃｍ，搏动范围直径为1.5cm，心前区未见异常搏动及膨隆。无抬举样心尖搏动，未触及舒张期震颤，无心包摩擦感。心率126次/分，律齐，A2P2，A2不亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部饱满，中、上腹部压痛、反跳痛明显，无腹肌紧张，肝脾未触及，莫菲氏征阴性。腹部移动性浊音阴性，肝脾、双肾区无叩痛。肠鸣音活跃，6次/分。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门、直肠、外生殖器未查。四肢运动及感觉无异常，肌力、肌张力正常。双侧膝反射、跟腱反射正常，腹壁反射对称，克尼格氏征阴性，布鲁辛斯基氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性，霍夫曼氏征阴性。 辅助检查 血淀粉酶：766U/L；尿淀粉酶：1059U/L；随机血糖：10.3mmol/L； 血常规：Hb63g/L,RBC3.52×1012/L，WBC18.5×109/L,N0.97,L0.03,pt123×109/L； 肾功能：BUN17.51mmol./L，CREA326.1umol/L； 电解质：T-Ca2.01mmol/L，余正常；尿常规：正常；尿HCG：阴性。 诊疗计划： 入院诊断： 1、进一步完善相关检查明确诊断； 2、抗感染治疗； 3、制酸、解痉治疗； 4、抑制胰腺分泌治疗； 5、必要时胃肠减压治疗； 6、请外科会诊。 1、重症急性胰腺炎； 2、感染性休克； 3、慢性失血性贫血（中度）； 4、急性肾衰竭 起始期。 梅光艳/李杰 病 程 记 录 2006-8-27 患者刘小凤，女性，32岁2006-8-27急诊入院。 病史特点： 1、青年女性，急性起病，病程短； 2、长期月经量多，未进一步检查； 3、入院1天前，患者无明诱因出现呕吐、腹痛、腹泻症状，呕吐呈非喷射性，呕吐胃内容物2次，量约200毫升，不含咖啡样物质；腹痛为中上腹部持续性胀痛不适，向左侧腰背部放射，无转移性疼痛，体位改变疼痛无明显减轻，腹痛无明显节律性及周期性。伴腹泻黄色稀湖状大便3次，无便血及黑便，无里急后重，无粘液脓血便。便后觉心悸、头昏、眼花、耳鸣明显，无黑蒙及晕厥，无意识障碍，无反酸、嗳气，肛门未停止排便、排气。无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰。在当地卫生院治疗后（具体用药不详），病情无明显缓解，腹痛症状加重，为进一步诊治，急诊入住我科； 4、查体：P126次/分，BP60/30mmHg。急性病容，痛苦贫血貌，体型偏胖，平车推入病房，呻吟不止，检查合作。皮肤及巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结无肿大。瞳孔等大等圆，直径0.