1例胆管癌根治术患者的营养支持讨论王旭.docVIP

1例胆管癌根治术患者的营养支持讨论 一、病例特点: 1、患者：女，58岁，身高：162cm，体重：80kg，体重指数：30.5 2、主诉和现病史： 患者系眼黄尿黄1月入院治疗。 患者1月前无明显诱因下出现眼黄尿黄，伴全身瘙痒，无畏寒发热，无腹痛腹胀，未予重视，情况未见明显好转，入外院行B超提示：肝内胆管轻度扩张、生化示直接胆红素及转氨酶高，为求进一步治疗如我院。病程中患者无泛酸嗳气，无咳嗽咳痰，无心慌气短，一般情况可，饮食睡眠可，大小便正常，近期体重无明显减轻。 查体：患者皮肤巩膜中度黄染，全腹无压痛及反跳痛，腹平，未及异常包块，双下肢无浮肿。T：36.5℃，BP：136/75mmHg 既往病史：胆囊切除病史多年 入院诊断：梗阻性黄疸 出院诊断：未出院 二、主要治疗药物： 用药目的 起止时间 用法用量 用药天数 保肝 6.20-6.26 门冬氨酸鸟氨酸10g+0.9%NS 250ml ivgtt qd 6 补液补充电解质补维生素k1 6.20-6.26 维生素k1 30mg+葡萄糖氯化钠250ml ivgtt qd 6 预防感染 6.25-6.26 甲硝唑 0.4g po bid 1 6.25-6.26 庆大霉素16万 po bid 1 6.26在全麻下行胆管癌根治术，手术约7小时 抗感染 6.26-7.5 头孢西丁2g+0.9%NS 100ml ivgtt qd 9 6.26-7.3 奥硝唑葡萄糖1g ivgtt qd 7 7.5- 头孢丙烯分散片0.5g po tid 抑酸 6.26-7.3 泮托拉唑80mg+0.9%NS 100ml ivgtt qd 7 止血 6.26-6.28 血凝酶1IU 静推 tid 2 补充蛋白 6.27-7.1 白蛋白 10g+0.9%NS 100ml ivgtt qd 4 利尿 6.27-6.29 呋塞米 20mg 静推 tid 2 祛痰 6.27-7.1 盐酸氨溴索150mg+0.9%NS 100ml ivgtt qd 4 6.27-7.1 盐酸氨溴索30mg+0.9%NS 20ml+糜蛋白酶8000iu 喷雾 tid 4 营养支持 6.27-7.2 参麦注射液100ml+20%脂肪乳250ml ivgtt qd 5 保肝 6.27-7.5 门冬氨酸鸟氨酸10g+5%GS 250ml ivgtt qd 8 补钾 7.8- 氯化钾缓释片1g po bid 其它 6.20-6.26 低脂饮食 6 6.26-7.1 禁食 5 7.1-7.3 低脂流质 2 7.3- 半流 6.26-7.1 胃肠减压 5 6.26-7.1 保留导尿 5 6.26- 文氏引流 6.26- 吻合口引流 6.26术后临时医嘱：呋塞米20mg静推 ST，异甘草酸镁200mg+5%GS 250ml+胰岛素5iu ivgtt ST，复方氨基酸（18AA-7）200ml+kcl 1g ivgtt ST，转化糖电解质500ml+复合维生素（12种）1支 ivgtt ST，地佐辛5mg+0.9%NS100ml ivgtt ST，酚磺乙胺3g+维生素K1 30mg+氨甲苯酸0.3g+葡萄糖氯化钠500ml ivgtt ST，0.9%NS 100ml ST 6.27临时医嘱：停呋塞米，余同6.26日 6.28临时医嘱：异甘草酸镁200mg+5%GS 250ml+胰岛素5iu ivgtt ST，复方氨基酸（18AA-7）200ml+kcl 1g ivgtt ST，转化糖电解质500ml+复合维生素（12种）1支 ivgtt ST，0.9%NS 100ml ST，果糖25g+多种微量元素6ml ivgtt ST 6.29临时医嘱：同6.28 6.30和7.1临时医嘱同6.28 三、病程 2013-6-21(患者入院第2天) 今日患者神志，无恶心呕吐，无畏寒发热。查体T：37℃ BP：136/78mmHg，皮肤巩膜中度黄染，浅表淋巴结未及肿大，腹平，未及异常包块，肝脾肋下未及，全复无压痛及反跳痛，肝肾区无叩痛，双下肢无浮肿。 2013-6-22(患者入院第3天) 患者今日无明显不适主诉。查体T：36.5℃，患者目前各项检查及病史考虑肿瘤可能，予行上腹部增强CT检查了解病变性质及与周围组织的关系，有无手术指证，现继续保肝等对症治疗。 辅检：肿瘤指标示CA199:213.60U/ml，CEA正常。磁共振示：肝内胆管及左右胆管扩张，梗阻点位于肝总管区，胆总管走行区结构欠清，残余胆囊颈部局限性扩张，双肾多发囊肿。 2013-6-25(患者入院第6天) 术前讨论：患者血常规、尿常规、血生化、凝血四项、全胸片、心电图、免疫组合报告