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产科术后肺栓塞浅谈 【摘要】肺栓塞主要是因骨盆和下肢深静脉血栓造成的妊娠合并肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一。随着医学的发展，孕产妇死亡率显著下降，但妊娠合并肺栓塞的死亡率则明显上升。现将我院一例肺栓塞病例报道如下。 术后卧床活动减2.肺栓塞的临床表现 早期肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床上可以见到：呼吸费力、急促、烦躁、出汗、胸痛、胸闷、心慌、脉快、低血压、心衰、咳血、晕厥、心电图改变、肺部阴影等等，这些表现是由于肺血流减少，肺的生理功能受损，各主要脏器尤其是心、脑供氧减少，影响到心脑的功能。由于栓子的大小、多少不同而差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加重的表现”图形，即Ⅰ导联可见宽大的S波，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，以及右束支传导阻滞[3]。 3.3 D—二聚体 通常其正常值为5g/L,肺栓塞时D-二聚体异常升高,常20g/L,甚至达80g/L以上,对诊断有较大帮助。目前认为检测D-二聚体诊断肺栓塞的敏感性为98%,特异性约为30%,其值5g/L者,可基本除外肺栓塞动脉血气分析　主要表现为低氧血症。由于心肺血管床受阻,动脉血氧分压(PaO2)降低,而肺泡死腔增大,出现过度通气,导致二氧化碳分压(PaCO2)降低,如PaO290mmHg,可排除肺栓塞。螺旋CT增强扫描　有条件者可选作螺旋CT增强扫描,肺栓塞时可见斑片状高密度影,增强后可见肺动脉段充盈缺损,这是近年来发展起来的影像学新技术,采用特殊技术进行CT肺动脉造影(CTPA),对肺栓塞的诊断有决定意义,可清晰显示血栓的部位、形态、与血管壁关系及内腔受损情况。CT肺动脉造影阳性率高达80%~90%,其最大优点为无创、诊断率高,对急症更有价值,目前已代替常规的肺动脉造影。肺动脉造影　可显示血管腔内充盈缺损,肺动脉截断现象,某一区域血流减少。此种方法曾被视为肺栓塞诊断的金标准,可以确定肺栓塞诊断的位置和范围,同时测量肺动脉压力。是一个直观、客观的诊断方法,可检到直径小至0·5cm的血管, 由于该方法是一种有创性检查技术,目前已被螺旋CT被替代肺栓塞的急救除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外，包括抗凝、溶栓和手术治疗。其目的是预防血栓扩展及再栓塞一旦明确诊断,应立即开始肝素治疗。对高度怀疑肺栓塞者在放射诊断报告未出来以前,即应根据经验注入首剂肝素,迟疑将招致严重后果。也可选用低分子肝素,它是一种新型抗凝药物,在治疗及预防血栓形成中已逐渐取代肝素,它既可避免一些肝素引起的并发症,如出血、血小板减少、骨质疏松等,又不影响出凝血时间。在给药前半小时先肌内注射异丙嗪25mg,静脉滴注地塞米松·5~5mg,以预防副反应(出血、寒战、发热等)。治疗结束后可继续静脉滴注低分子右旋糖酐,以防血栓再形成。过程中,可诱发产科出血,主要是子宫腔、子宫切口和腹壁切口出血,手术治疗　多选用肺动脉血栓摘除术,对急性肺血栓栓塞有下列情况之一者,应积极在体外循环下行肺动脉取栓术。(1)肺动脉栓塞后有明显的循环呼吸功能障碍,血压90mmHg,尿量20mL/h,PaO260mmHg,经1h左右积极处理无好转者。(2)溶栓治疗未能早期收效。(3)有溶栓治疗的禁忌证。(4)肺动脉管腔阻塞范围50%。(5)因肺动脉栓塞突发心脏骤停。肺栓塞病死率高达20%~40%,有高危因素的孕产妇如高凝状态、静脉淤滞、血管损伤、体型肥胖、高龄的孕产妇, 尤其是有下肢深静脉血栓形成者推荐早期下床。如果术后1-2天早期活动下肢，可以减少血栓的形成。作为医生，“早下床”挂在嘴边容易，如果病人说疼，拒绝呢？可以耐心一点，做到：告诉病人他的风险；了解他为什么不想下床；给与“安慰剂”或最低级别的止疼药（如，芬必得），然后鼓励病人。对既往有栓塞病史的孕产妇,应在孕早期、中期给予肝素治疗,使体内凝血活酶时间延长1·5倍,以防止肺栓塞的发生。对下肢深静脉血栓所致肺栓塞者,为预防再次脱落引起肺栓塞复发,可经右颈动脉穿刺,植入下腔静脉血栓滤器,但滤器处血栓形成发生率高达16%,因此术后需长期抗凝治疗 2