2012高家声病历汇报.docVIP

胃癌病例汇报 12A 张莉 31床，高家声，老年男性，因纳差、恶心、呕吐、伴消瘦10天，以‘‘纳差原因待查；胃癌’’于2012年9月2日8点25分收入消化内科。 患者于10天前无明显诱因出现纳差，进食量明显减少至约正常时1/4，伴有恶心、呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，近期明显消瘦，体重减轻10公斤，无反酸、烧心、腹痛，逐于当地医院就诊，行‘‘消化道钡餐’’检查提示胃部病变具体不详。为求明确病情逐来我院就诊，门诊以‘‘肠梗阻’’入住消化内科。入院时 T36.7℃ P76次/分 R19次/分 BP126/70mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染，腹部平坦，无压痛反跳痛。入院后辅助检查，胃镜示胃窦癌并幽门梗阻，于2012年9月6日15点44分转入我科。 患者既往有‘‘急性胰腺炎’’、‘‘胆系结石’’ 病史。无高血压、心脏病、糖尿病史，否认肝炎，结核病史。 目前患者Ⅱ级护理、流质饮食，注意休息。 患者已婚，初中文化，工人，无饮酒吸烟等不良嗜好，新农合，性格开朗，无宗教信仰，无药物食物过敏史，家庭关系和睦。 入院后完善各项检查： 血常规和出凝血机制，肝功肾功血糖血脂，病毒筛查，大便常规加潜血实验尿常规，B超、胸片、心电图和肺功能，无痛胃镜，CT胃造影手术前准备。 手术前准备： 1、术前 1天进流质饮食，术前6~8小时禁食、禁水。 术前备皮、备血。 2、术前洗胃，清洁灌肠避免于术中及术后腹胀不适。 3、指导患者练习深呼吸和有效咳痰. 4 、手术当日早晨插鼻肠管, 使胃保持空虚, 防止麻醉及手术中呕吐 . 患者定于9月14号13:20在全麻下行胃癌根治术，患者与16:29返回病房。 术后护理： 胃肠外科术后护理常规，一级护理， 禁饮食，持续心电监护血压监测、持续氧气吸入，抗炎补液、镇痛、止血、抑酸治疗，持续胃肠减压、，持续导尿，各引流管固定通畅。 术后第一天：病人体温为36.8℃，心率92次/ 分，呼吸23次/分，血压116/67mmHg ,血氧饱和度98% ，协助适当床上活动，雾化吸入、拍背指导有效咳痰，痰液能咳出，各引流管通畅，胃管引流出暗红色液150ml，尿量2100ml。 术后第二天：病人体温为37.2℃ 心率 100次/分，呼吸25次/分，血压121/71mmhHg ,血氧饱和度96% 复查血常规结果示：Wbc 17.85×109/L，中性粒细胞 87.80%（正常为51%~75%），肝肾功：白蛋白30g/L ,给予白蛋白20g静滴，协助适当床上活动、以尽快恢复肠道功能，促进刀口愈合 给予双下肢压力泵按摩以促进血液循环，预防下肢静脉血栓形成及肺栓塞的形成，各引流管通畅，胃管引流出暗黄色液体100ml,尿量2200ml。 术后第三天：病人最高体温37.3℃。心率 88次/分,血压110/60mmHg左右,血氧饱和度97% ，停用心电监护及氧气吸入。仍给予白蛋白20g静滴。经夹管后拔除尿管，能自行排尿；病人切口无渗血，协助病人下床活动。 术后第四天：仍给予白蛋白20g静滴。卡文1440ml。水溶脂溶静滴，协助病人下床活动。 今日术后第五天：胃肠功能未恢复，病人仍自述腹胀腹痛，仍给予消炎（NS100ml，头孢西丁3g静滴）、抑酸（NS100ml，奥美拉唑40mg静滴）、营养治疗（卡文1440ml静滴），并生长抑素3mg微量泵入，给予生理盐水500ml低压灌肠后排便1次，量少，腹胀腹痛减轻。协助病人下床活动。 术前护理问题： 恐惧　：与担心手术愈后和家庭负担有关。 护理措施： ①消除病人恐惧心理,讲解肿瘤知识及治疗方法,增强其对胃癌治疗的信心，以利于患者与医护密切配合。 ②做好家庭成员工作，解除患者后顾之忧。 ③做好心理护理，减少紧张氛围，带动同病室病友间的互相鼓励，尤其是同种病友恢复良好者的榜样作用。 2、知识缺乏：　缺乏疾病和手术相关知识 护理措施：a与患者知识来源欠缺有关；b讲解本病的治疗、预后及手术知识和注意事项。 3、营养缺乏：与摄入不足和消耗增加有关 护理措施: a给予高蛋白、高热量、高维生素的少渣软食、半流质或流质,纠正电解质紊；b对重度营养不良、低蛋白血症及贫血者 , 胃癌术前静脉补充白蛋白及输血, 必要时给予肠外营养。 术后现存护理问题： 疼痛 , 舒适的改变，自理缺陷，营养失调，口腔黏膜的改变，术后肠梗阻. 潜在的护理问题： 腹腔出血 , 胃出血, 十二指肠残端破裂， 吻合口瘘，胃瘫，倾倒综合症 , 体温过高，应激性溃疡，肺感染及肺不张，深静脉血栓形成，反流性食管炎。 1、疼痛 相关因素：a与组织损伤有关.b与缝线过紧有关。 护理措施：a、评估疼痛程度：无痛、轻度痛、中度痛、重度痛； b