保肢截肢新标准指针的研究进展.docVIP

保肢？截肢？新标准指针的研究进展 医学界?2014-07-17?发表评论?分享 严重创伤时保肢还是截肢往往取决于手术医生的临床经验和对伤情的判断。常可能发生2种错误判断：一是对伤情评估不足，应该截肢者未早期截肢，致使延期截肢，增加了感染机会，延长了住院时间，甚至导致患者死亡；二是对伤情估计过重，不该截肢者反而截肢了，造成患者终身残疾。 一个恰当的治疗方案，不仅使肢体存活，而且使存活的肢体具有功能。随着内、外固定方法和以显微外科为基础的创面修复与肢体功能重建技术的发展，大多数创伤肢体可通过重建血液循环得以存活，但其最终结果却未必令人满意。 主要原因有： ①损伤肢体常因创面感染及骨折不愈合等原因最终导致延迟性截肢，重者甚至导致患者死亡； ②治疗严重肢体创伤的最终目的应是保存或重建有功能的肢体，而经过多次手术保留下来的肢体却常常并不具备起码的运动和（或）感觉功能，如此，保肢则毫无意义； ③盲目地强调保肢可能会引起全身严重并发症、甚至威胁生命； ④患者为了保存肢体往往长期卧床，在生理、心理及经济方面均付出了沉重代价； ⑤患者及家属的主观意愿、医从性及经济能力也影响治疗效果。 因此，骨科医生在决定保肢或截肢前，应首先对病情作一综合分析，以减少不必要的损失。对无法保肢或保肢后无功能的患者应果断行截肢术，且若安装良好的假肢，其功能并不逊于再植的无功能肢体。 一、决定保肢或截肢的量化评定标准及研究进展 1985年Gregory等提出肢体损伤综合征指数（mangled extremitysyndrome index，MESI），首次将肢体损伤进行量化分级，指出总评分超过20分即应行截肢术。MESI的缺点在于相当复杂、繁琐，一些参数在早期急救处理时无法及时获取。1987年Howe等提出预测挽救指数（predictivesalvage index，PSI），指出总评分超过8分为截肢适应证。 虽然PSI较MESI相对简化，但仍有一些指标难以迅速评定，如动脉损伤水平，并且骨与肌肉损伤程度的判定受主观因素影响较大。此前，Lange等提出了GustiloⅢC型胫骨骨折截肢术的绝对和相对适应证，其中绝对适应证包括：成人胫神经完全断裂，挤压伤热缺血时间超过6h；相对适应证包括：合并严重多发伤，同侧足严重损伤，预计软组织覆盖创面及胫骨骨折修复将使病程延长。 当具备任何以上1项绝对适应证或任何2项相对适应证时均应行截肢术。1990年Johansen等和Helfet等又提出毁损伤肢体严重程度评分（mangled extremityseverity score，MESS），指出总评分≥7分者即应考虑截肢。然而，随着外科技术的进步以及手术医生经验的积累，近年来的研究认为，MESS评分≤9分的创伤肢体都可以试行保肢治疗。 此外，其他的评分标准还包括肢体损伤指数（limbinjury score，LIS）和肢体挽救指数（limbsalvage in-dex，LSI）等。MESS亦有其不足之处：一方面，医生在使用MESS评分时仍存在一定主观性；另一方面，对于地震等重大灾害造成的损伤，仅根据伤口是否严重污染区分高能量与极高能量损伤未免过于牵强。另外，肢体长时间挤压伤容易判轻病情，导致保肢患者出现肾功能衰竭等严重并发症。 徐晓峰等的研究表明，MESI评分法预测截肢准确率为100%，预测保肢准确率为89. 15%，MESI评分法可作为一个判断是否行临床截肢的参考量化指标。 苏以林等认为将骨骼、皮肤、血管和神经这4种组织结合肢体以外的损伤严重程度评分（injury severity score，ISS）、年龄、原发疾病、延误时间和休克5项指标共9个参数组成的MESI评分系统较为全面，特别是对于ISS≥25分、休克、高龄患者，MESI权衡截肢与否更有优势，其具有良好的特异度。 缺点是对单一组织毁损评分较低，影响其灵敏度。而MESS和LSI评分注重四肢解剖结构的损伤而考虑患者整体状况较少，特异度和灵敏度较低。故更推荐MESI评分作为截肢或保肢的量化评定标准。 临床实践中，上述几种评分标准各有其优势和局限性，无任何一种评分能适用所有患者。 我们总结其共同的不足包括： ①研究所依据的病例数不够集中，尤其是GustiloⅢC型骨折较少，难以进行统计学分析； ②未将上肢与下肢损伤分开，但实际情况是胫骨开放性骨折的预后要比其他部位差； ③几乎所有研究均为回顾性研究，各组病例的纳入与排除标准差异很大，缺乏远期的随访资料。 二、严重创伤影响保肢或截肢的主要因素 （一）与年龄相关的患者自身因素 Templeman等总结认为开放性胫腓骨骨折同时存在以下情况，截肢的可能性较大：热缺血时间6h,严重碾压伤，胫后神经解剖性离断伤，年龄 50岁。根据Templeman等的观点，年龄 50岁的老年人常有多种慢性基础