进展期胆囊癌的外科治疗.pdfVIP

·78· 进展期胆囊癌的外科治疗 V肝段的肝转移，提示即使在肝脏没有直接浸润的情况下，也 上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科(200025) 有可能发生胆囊床的早期肝转移，这也说明对于部分T2期胆 彭承宏 陈胜 囊癌患者仅行单纯的胆囊切除术是不够的，应主张行含肝床楔 形切除在内的标准根治术。从本组结果来看，中晚期胆囊癌累 [关键词]胆囊肿瘤；外科治疗；胆囊癌根治术 及肝脏的部位有一定的倾向性，肝脏直接浸润的部位主要发生 [中图分类号]1t．735．8[文献标识码】C 在与原发癌灶相邻的IVa、V或Ⅵ肝段，在发生肝转移时，主要 [DOI]10．3969／j．issn．1005-6483．2010．02．003 累及右半肝的各个肝段。本组资料也显示胆囊癌肝转移时有 原发性胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤。由于缺乏早 期的肝转移多发生在Ⅳ、V肝段的肝床处。因此，在胆囊床肝 期特异性的临床表现，恶性程度高，常易直接浸润肝脏和发生 脏楔形切除后对肝脏切缘作冰冻病检很有必要，发现切缘阳性 肝门部淋巴结转移，多数患者在就诊时已属进展期，累及肝脏、 应改作Ⅳa或Ⅳ+V肝段切除，而对于合并有其他肝段如Ⅵ、Ⅶ 肝门部胆管、胰腺和胃肠道等邻近脏器，此时采用单纯的胆囊 或Ⅷ等多个肝段受累时，往往须施行右半肝切除术。 癌根治术已无法达到根治的要求，而目前单纯放化疗的效果也 二、术中淋巴结清扫 不令人满意，因此扩大的胆囊癌根治术被国内外不少学者所推 胆囊癌除了血行转移、直接浸润、种植转移外，淋巴转移是 崇。一般胆囊癌扩大根治术是指在胆囊癌根治术的基础上，加 最常见的转移方式。进展期胆囊癌的淋巴转移率高，文献报道 肝外胆管切除重建术、右半肝切除术、胰十二指肠切除术或右 为62．5％～73．0％，而且淋巴转移决定着胆囊癌的手术方式及 半结肠切除术，以及肝门、胰头后方、腹主动脉旁等部位的淋巴 预后。胆囊的淋巴引流第一站淋巴结包括胆囊管淋巴结、胆总 结清扫等。 管周围淋巴结和肝固有动脉淋巴结，然后到达第二站淋巴结即 一、术中联合肝段、半肝切除或肝移植 胰十二指肠后、肝总动脉周围淋巴结、腹腔干、肠系膜上动脉淋 从解剖学角度看，胆囊紧贴肝脏，其间有血管交通，并与胆 巴结和门静脉后淋巴结，最后到达第三站淋巴结即腹主动脉周 管相连，紧邻胃、十二指肠和胰头。胆囊癌的转移方式有直接 围淋巴结。胆囊癌淋巴转移大多数经肝十二指肠韧带淋巴结 侵犯邻近器官、经淋巴转移、侵犯神经、血源性播散和腹膜种植 到胰头周围淋巴结。如果局限于第一站淋巴结转移者(即胆囊 等多种途径。但主要途径是经静脉或直接侵犯肝脏、胆管等邻 管及胆总管周围淋巴结)，这些淋巴结50％以上仍可通过外科 近器官，以及经淋巴转移至肝十二指肠和胰头后淋巴结。 手术获得治愈。进展期胆囊癌患者肝十二指肠韧带内淋巴结