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國立中央大學學習與教學研究所博士班甄試入學
書面審查資料檢核表
申請人姓名：
推薦人資料：【原則上須包含論文指導教授推薦函1封】
【為避免推薦函在寄送過程遺失，而造成申請者權利受損。請申請者先填列本表，推薦函則由推薦人密封簽名後逕寄本所（地址：320桃園縣中壢市中大路300號 學習與教學研究所收】
推薦人（一）
資料 姓名 服務單位 職稱 地址 電話 推薦人（二）
資料 姓名 服務單位 職稱 地址 電話
※申請人注意：
在寄出資料前，除推薦函外，請依下列順序自行裝訂成冊，並檢查所有文件是否齊全，且在確認欄內打“(”。
份數請送一份。
必 備 文 件 確認 備 註 自傳／簡歷／工作經驗1份
（請填「國立中央大學學習與教學研究所博士班甄試入學
--個人資料表」） 大學（含）以上全部成績單各1份 著作：附著作目錄及全文 研究計畫（至多10頁） 相關證明文件
（本表請置於第一頁）
國立中央大學學習與教學研究所博士班甄試入學
個人資料表
一、基本資料 簽名：
中文姓名 性別 □男 □女 出生日期 19____年____月____日 聯絡地址 □□□□□
聯絡電話 E-mail 二、主要學歷 由最高學歷依次填寫，若仍在學者，請在學位欄填「肄業」。
學校名稱 國別 主修學門系所 學位 起訖年月(西元年/月) 自 / 至 / 自 / 至 / 自 / 至 / 自 / 至 / 三、經歷 請依任職之時間先後順序由最近者往前追溯。
服務機構 服務部門／系所 職稱 起訖年月(西元年/月) 自 / 至 / 自 / 至 / 自 / 至 / 自 / 至 / 四、自傳 請簡單介紹自己的家庭背景、求學歷程（和老師同學的相處..）、個性上優缺點、學習狀況、興趣、印象最深刻的一件事（影響最深的人），以及未來的人生規劃。
五、學術成就
請以簡單文字說明各項目，可以採敘述方式或條列方式。
論文著述：己發表論文請註明（請附全文影本至少一份）：
提供您曾獲得獎章、獎學金項目(附獎章或獎狀影本)：
曾經參與過那些研究計畫或專題？請說明背景，研究題目及實際擔任的工作。
（例如﹕國科會暑期大專生研究計劃或進入實驗室參與計畫的學習等）：
研究計畫
或專題名稱 研究題目 背景 實際擔任的工作 指導老師
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