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國立聯合大學導師輔導紀錄表
導師姓名: 日期:
學生學號: 姓名: 院別: 班別年級: 性別: 訪談內容
1.學業 □學習狀況良好□所學與興趣不相符□學習狀況尚可
□學習狀況不佳 □期中考三科以上不及格 □二分之ㄧ以上學分
不及格□其他
2.生涯規劃 □對未來已有計畫□順其自然□對未來感到茫然□其他
3.人際關係 □與同儕互動佳□尚可□與同儕互動不佳□其他
4.家庭經濟 □家庭經濟富裕□家庭經濟小康□家庭經濟普通□家庭經濟不佳
□其他
5.家庭形式 □單親家庭□雙親家庭□父母雙亡□其他
5.家庭互動 □家庭互動良好□家庭互動尚可□家庭互動不佳□其他
6.生活適應 □適應良好□尚可□適應不良□其他
7.健康(身體) □健康良好□尚可□健康狀況不佳□領有身心障礙手冊□其他
8.健康(心理) □樂觀開朗□尚可□經常情緒低落□情緒起伏很大□其他
9.其他??????? ?? 問題原因、晤談摘要: 處理方式、建議事項: 其他事項:
1.導師自評其輔導成效,針對學生問題之了解與處理:
□良好、□尚可、□無法處理
2.是否需生涯發展與諮商輔導中心協助輔導:
□是,需協助(一般生),主要問題
□是,需協助(身心障礙生),主要問題 、□否,可自行輔導
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