胸腰椎骨折的治疗原则.pdfVIP

维普资讯 2007年9月第23卷第 9期 ChinJTrauma · 专 家 论 坛 · 胸腰椎骨折的治疗原则 戴力扬 胸腰椎骨折多由高能量损伤引起，是创伤及脊 3。；2分为后凸矫正4。～9。；3分为后凸矫正≥10。。 柱外科常见的损伤。胸腰椎骨折在诊断和治疗方面 建立这一系统的初衷是合理地选择手术入路，防止 存在较多争论，国外也曾对此开展过大样本的多中 后凸畸形的进行性加重和后路 内固定的失败。生物 心研究 ，但至今仍有不少 问题未能达成共识。笔 力学研究表明，载荷分享评分与骨折的稳定程度具 者拟结合 自己近年开展的研究，就胸腰椎骨折的治 有显著相关性 j，因而可用于指导治疗的选择。 疗原则及相关问题进行讨论 。 结合上述分类系统可对胸腰椎骨折的稳定性加 以分析。(1)压缩性骨折：由屈曲压缩暴力所致，由 1 骨折稳定性的判断 于其中柱仍保持完整，在多数情况下为稳定性骨折， 胸腰椎爆裂性骨折稳定程度的判定直接关系到 但如果后柱因牵张暴力而损伤，则可能为不稳定性 治疗的选择，而有关稳定性概念的界定又一直是争 骨折。(2)爆裂性骨折：系前、中柱在压缩载荷作用 论较多的一个问题。1983年，Denis2提出了著名的 下发生的损伤，在胸腰椎损伤中最为常见。主要特 “三柱理论”，将主要的胸腰椎骨折分为4种类型， 征为椎体前方的楔形压缩和后方骨皮质的连续性中 即压缩性骨折、爆裂骨折、安全带损伤和骨折脱位。 断，椎体后缘骨折片常常发生向后移位凸入椎管导 这一理论强调了中柱的作用，并提出若前、中、后柱 致神经损伤。按照Denis的定义，存在 中柱损伤即 中同时有两柱骨折者即为不稳定骨折。该理论得到 为不稳定性骨折，但也有学者主张将爆裂性骨折分 了生物力学研究结果的支持 J，在此基础上提 出的 成稳定性骨折和不稳定性骨折 J。爆裂性骨折在 分类系统在临床应用也相当广泛。 AO分类 中分属A3组和 C型，由此可见，爆裂性骨 Magerl等 在AO长骨骨折分类研究的基础上 折的稳定程度差异较大。(3)屈曲牵张骨折：为剪 提出了胸腰椎骨折的AO分类。遵循AO系统的传 切力所致的后、中柱损伤或三柱损伤，多为安全带损 统思路，胸腰椎骨折被分为A、B、C3型，即压缩、牵 伤。损伤可仅累及韧带及椎间盘，或同时伤及骨及 张和旋转损伤，每一型又可进一步划分为组和亚组。 韧带，根据AO分类属于B型骨折。(4)骨折脱位 ： 这一分类系统的最主要依据是骨折的稳定性，与神 损伤机制复杂，稳定性差。 经损伤程度的相关性较好。但该分类系统比较复杂 (共分为55个亚组)，重复性不够理想，因而在临床 2 手术治疗的适应证 的应用受到限制。 胸腰椎骨折治疗的目的在于恢复脊柱解剖结构 McCormack等 提 出的载荷分享分类 (1oad 的完整性和稳定性，并为神经功能的恢复创造有利 sharingclassification)是根据x线片、断层片及CT扫 条件。以往胸腰椎骨折的治疗 以非手术方法为主， 但随着脊柱生物力学、影像学和 内固定技术研究的 描轴位片和矢状位重建 图像，从以下3个方面进行 不断深入，人们对胸腰椎骨折的治疗选择已倾向于 评分(图1)：(1)椎体粉碎程度：1分为≤30％的椎 体粉碎骨折；2分为30％～60％的椎体粉碎骨折；3 更加积极，手术治疗所 占比例也越来越高。但