2016年度中央电视台“希望之星”英语风采大赛国际赛.doc

2014年度中央电视台“希望之星”英语风采大赛国际赛 暨十项全能世界名校选拔赛 报名表 Application Form Personal Information 个人信息 衣服型号：S M L XL Group 参赛组别 Name 姓名 免冠一寸近照 Gender 性别 Name in Pinyin 姓名汉语拼音 Home Telephone 家庭座机(注区号) Email Address 常用电子邮箱 ID No. 本人身份证号码 Mobile 有效手机号 Place of Birth 出生地 Date of Birth 出生日期 Passport No. 护照号码 Date of Issue 护照签发日期 Place of Issue 护照签发地点 Date of Expiry 护照有效期至 Home Address 家庭地址 （含门牌号及邮编） QQ/MSN School 在读学校名称 (中英文对照) 中文： 英文：（与在校证明相一致） Grade 年级/班级 School Address 学校地址 （含门牌号及邮编） Family Member 家庭成员 Father 父亲： Position 公司及职务： Mobile 手机： ID No. 身份证号码 Mother 母亲： Position 公司及职务： Mobile 手机： ID No. 身份证号码 Sibling 兄弟姐妹： Date of Birth 出生日期： Mobile 手机： ID No. 身份证号码 Who will bear the cost of the trip 此行费用由谁承担 Education Background 学历背景 Name of School 学校名称 Period of Schooling 就读日期 Address of School 学校地址 Major 专业名称 Obtained Qualification 获得的证书或学位 Primary School 小学 Junior High School 初中 Senior High School 高中 University 大学 Other 其他 Test标准考试 TOEFL 托福 （R: /L: /S: /W: ） Test Date: IELTS 雅思 ______ (W:______, R:_____, L:____, S:____ ) Test Date: SAT I V （ ％） Q （ ％） A/AW （ ％） Test Date: SAT II Score Percentage Test Date: Extracurricular Activities and Social Practice课外活动和社会实践 Competition Award奖励及荣誉 Reference and Contact Information推荐人及联系方式 Visa information 签证信息 Marital status 婚姻状况 Speak the language 会说的语言 The passport is lost 护照是否丢过（如丢失请写出丢失时间及地点）： Five years have been to countries 五年内去过的国家 是否获得过美国签证： 否 是，获得签证日期： 年 月 日 签证号： 您是否进入过美国吗？ 否 是，到达美国日期： 年 月 日，在美国境内停留： 天 此次是否申请同类签证您是否留取过十指指纹？您是否曾经被拒签、被拒绝入境美国，或者在入境时被撤回您的入境申请？ 如是, 被拒签日期: 年 月 日 何地： 签证种类： 解释： 您的美国签证是否曾经被注销或撤销过？