0_安全监督申请表.doc

一、基本情况企 业 基 本 情 况 施 工 单 位 详 细 地 址 电 话 成 立 时 间 批 准 部 门 主 管 部 门 经 济 性 质 法定代表人 企业资质等级及资质证号 职 工 人 数 人 管 理 人 员 人 承 建 工 程 基 本 情 况 建 设 单 位 工 程 名 称 详 细 地 址 项 目 经 理 安全负责人 合 同 造 价 建筑面积 工程结构层数 质量监督单位 设计单位 监 理 单 位 现 场 总 监 开 工 日 期 竣 工 日 期 施工 现场 职工 在册职工人数 人； 管理人员： 人； 施工高峰职工人数 人 有技术职称 人； 特种作业人员： 人 备 注 二、项目经理简况姓 名 性 别 年 龄 职 称 项目经理 资质证编号 项目经理安全 资格证编号 从事建筑 管理年限 安全培训证号 现是否在其它 在建工程任职 签章： 年 月 日 三、技术负责人简况姓 名 性 别 年 龄 职 称 上岗证编号 现是否在其它在建工程任职 安全培训 证 号 从事安全 工作年限 工作简历： 签章： 年 月 日 职称 上岗证编号 现是否在其它在建工程任职 安全培训证号 从事安全工作年限 工作简历： 签章： 年 月 日 五、预防主要伤害发生的措施 伤害类别 预 防 措 施 防 坠 落 防 触 电 防 机 伤 防 物 击 防 坍 塌 防 火 灾 防 中 毒 六、特殊工种人员名单 姓 名 性 别 年 龄 工 种 专业工作年限 证书号 上岗证年检情况 注：一个工地至少有：电工1人，机械工3人，架子工3人，专职安全员1 人，安全资料员1人，起重工2人，焊工1人。 七、施工机具一览表 机具名称 型 号 产 地 功 率 （KW） 安全状况 检测部门 检测人 检测 日期 主要项目审查情况 审查内容 施工安全准备基本情况 安全监督管理部门 审查结果 审查人 现场“七牌三图”、安全宣传标语或安全警示牌准备是否到位 七牌三图 安全标语 警示牌 进场职工安全培训教育是否进行，是否有培训证明材料，按要求有关人员年度培训是否培训 职工进场教育 培训证明材料 年度培训 安全管理规章制度、责任目标、主要工种操作规程是否到位 规章制度 责任目标 操作规程 施工现场围墙、