_中医院等级评审各种备查的病历及处方.doc

中医院等级评审中要查阅的病历、处方及辅助检查报告单 第一部分 第三章、临床科室建设 3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。(5分） 抽查本年度5份归档病历。 3.2.5及时开展病历讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。（5分） 抽查5份讨论病历。 3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。（4分） 抽查3份运行或归档病历。 3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。(4分) 查阅相关资料，抽查5份手术病历。 3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。（4分） 抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。 3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》）。（25分） 抽查近1年10份归档病历，抽查近1年20张门诊饮片处方。 3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（12分） 抽查近1年10份归档病历（辩证使用中成药或中药注射剂），抽查近1年20张中成药处方（合理配伍，符合联合用药原则，使用剂量、用法正确）。 3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。（7分）3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。（2分） 查阅上年度统计资料，并抽查核实。查评审前一年度报表；评审当月某天的处方，也许再抽查另一天。（中成药和西药在一张处方按中药处方计算，计算时分别记录中药处方和处方总数） 、重点专科建设 4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。（6分） 查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。 4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。（6分） 抽查3份运行病历。 4.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。(4分) 查阅相关资料，检查代表性2份病历。 、中药药事管理 5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。（2分） 查阅相关资料，实地考查，并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。 5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。（5分） 查阅相关资料，实地考查，并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂。 5.7.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。（2分） 查阅相关资料，并抽查2份病历。 、中医护理 6.2.1制定中医护理常规并组织实施.。6分) 现场抽查2个病区的相关资料。 6.2.3在入院评估等资料中，体现辩证施护内容。（4分） 抽查2份相关记录，并实地考查。 第二部分、患者安全 2.1.1对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（3分） 查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历 5份。 2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。（3分） 查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。 、医疗质量 三、（一）临床检验质量管理 3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分） 查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。 （二）医学影像质量管理 3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。（3分） 抽查近1年X线影像、超声检查各1份报告和片子。 四、（一）手术治疗管理 3.4.1.2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。（5分） 查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。（3分） 查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历。 3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（3分） 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后及时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录(特殊情况下，由第一助手写，主刀签名)。(3分) 抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。（2分） 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。 （二）麻醉治疗管理 3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。（4分）