_内科教学：肝性脑病（肝昏迷） .ppt

肝 性 脑 病 四川大学华西医院消化科 目的要求 一、掌握肝性脑病的病因，发病原理 二、掌握肝性脑病的临床表现、诊断 和鉴别诊断 三、熟悉肝性脑病的治疗原则 发病机制 肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。 一 、 氨中毒学说 二 、γ－氨基丁酸／苯二氮卓 ( GABA/BZ )复合体学说 一 氨中毒学说 (一)氨的形成和代谢 氨的形成:血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，但胃肠道是氨进入身体的主要门户。 氨的代谢:机体清除血氨的主要途径为： 1.尿素合成，绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢转变为尿素 2.脑、肝、肾等组织在三磷腺苷(ATP)的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺； 3.肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也可以NH4+形式排出大量的氨； 4.血氨过高时可从肺部呼出少量。 （二）肝性脑病时血氨增高的原因 1.? 摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物 2. 低钾性碱中毒 低钾时促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。 3． 低血容量与缺氧：消化道出血、 大量放腹水、利尿. 4． 便秘 5． 感染 6． 低血糖 7．其他：镇静、催眠剂、麻醉剂、手术. （三）氨对中枢神系统的毒性作用: 脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰 脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。 ATP HN3 + ?-酮戊二酸 谷氨酸+ HN3 谷氨酰胺合成酶 ?-酮戊二酸 辅酶A 、ATP 谷氨酰胺 ?-酮戊二酸 是三羧酸循环重要的中间产物→ATP? ? 谷氨酸? HN3 ↑可直接抑制大脑 二 γ－氨基丁酸／苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生，在门体分流和肝功能衰竭时，可绕过肝脏进入体循环。 近年在爆发性肝功能衰竭和肝性脑病的动物模型中发现GABA血浓度增高，血脑屏障的通透性也增高。 大脑突触后神经元的GABA受体显著增多 这种受体不仅能与GABA结合，在受体表面的不同部位也能与巴比妥类和苯二氮卓类（Benzodiazepines,BZs）结合，故称为GABA/BZ复合体。 上述三者的任何一种与受体结合后，都能促进氯离子传导进入突触后神经元，并引起神经传导抑制。 三 氨、硫醇和短链脂肪酸的同毒性作用 甲基硫醇是蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇极及其衍变的二甲基亚砜，二者均可在实验动物引起意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷。 在严重肝病患者中，甲基硫醇的血浓度增高，伴脑病者增高更明显。 短链脂肪酸:（主要是戊酸、己酸和辛酸）是长链脂肪酸被细菌分解后形成的，它能诱发实验性肝性脑病，在肝性脑病患者的血浆和脑脊液中也明显增高。 氨、硫醇和短链脂肪酸对中枢神经系统的协同毒性作用，可能在肝性脑病的发病机制中有重要地位。 四、假神经递质学说 神经冲动的是通过神经递质传导的. 1,兴奋性神经递质有:儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素，乙酰胆碱，谷氨酸和门冬氨酸等； 2,抑制性神经递质只在脑内形成。 食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠菌脱羟酶的作用分别转变为酪氨和苯乙胺。肝功能衰竭时，清除发生障碍，此二种胺可进入脑组织，在脑内经β羟化酶的作用分别形成鱆胺（β－羟酪氨）和苯乙醇胺。 鱆胺（β－羟酪氨）和苯乙醇胺。 二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，因此称为假神经递质。当假神经递质被神经细胞