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心脏再同步化治疗心力衰竭的理论基础——改善心脏传导 摘要： 近十年来中重度心力衰竭的非药物治疗有了飞速的发展。据统计，约有30%的心衰患者伴有传统系统延迟或阻滞，从而使心衰进一步加重。采用心脏再同步化治疗(CRT)可明显改善心脏功能，提高患者生活质量和活动能力。但关于CRT的应用指征、疗效评价和长期预后等方面目前仍存在着诸多争议。 关键词： 心衰 传导阻滞 CRT 1．前言： 在心力衰竭中，由于心肌舒缩功能障碍，心腔内压升高, 心腔扩大, 心肌缺血缺氧，发生凋亡、坏死、纤维化等，破坏传导系统，致使心房、心室及房室的传导延迟甚至阻滞，加之死亡细胞与萎缩、肥大细胞并存，使各部位的心肌在兴奋性、自律性、传导性、收缩性上呈现不均一性，破坏舒缩活动的协调性，一方面造成瓣膜反流并通过缩短舒张期而影响心室充盈，另一方面与传导阻滞一并成为心律失常的基础。据Wilensky[1]与Shenkman[2] 等人统计数据，NYHAⅢ级以上的慢性心力衰竭患者中有超过30%的患者存在传导延迟或阻滞。而传导阻滞的发生，又成为心力衰竭的危险因素，增加患者的死亡率[3]。在这样的背景下，心脏再同步化治疗便应运而生，通过改善心脏的传导以达到治疗心衰的目的。 2．心力衰竭患者的传导阻滞 2.1心房间传导障碍 心房间的传导障碍往往使得左心房收缩滞后，房室收缩间期缩短。严重时当二尖瓣关闭后左心房仍然收缩，血液逆流回肺静脉。心房间、房室间收缩不协调，以及由血液逆流引起或加重的肺淤血均可加重心力衰竭。 2.2房室传导障碍 除房室传导阻滞导致房室间收缩不同步从而影响心房泵功能外，心房射血后心室收缩时间的延迟会产生室-房压力梯度并可能造成舒张晚期的二尖瓣反流[4]，使患者的心输出量进一步下降，心衰病情恶化。 2.3心室间传导障碍 据统计，心力衰竭患者中有17%存在左束支传导阻滞，12%存在右束支传导阻滞，17%存在有非特异性传导阻滞[5]。以下着重讨论左束支传导阻滞。 CHF患者QRS间期常常延长。当延长时间＞120 ms时，多提示有完全性左束支传导阻滞发生，这样的患者约占收缩期心衰的30%。1927 年Wiggers[6] 阐述了协调的左室收缩依赖于正常的心室激动。心电图上显示左束支传导阻滞的病人，等容收缩和舒张时间均延长，心室内压上升或下降的最大速率亦减小。二尖瓣返流间期大大延长，严重可持续650ms甚至更长，而心率较少改变。由于激动从右心室经间隔传入，左室激动及收缩明显滞后于右室，前间隔先于后间隔激动，左室下、侧壁最晚激动。 左室传导阻滞与心衰有因果关系[7]：左室传导阻滞使左室充盈期缩短，舒张功能受损，从而使射血分数减少；左室内各节段间收缩的不同步以及室间隔的矛盾运动，左右室之间压力梯度的异常，以及左室收缩末内径的增大，又造成间隔局部的射血分数下降[8]；左束支传导阻滞时左心室除极和复极异常使局部心肌收缩延续到舒张早期，造成主动脉瓣开放、关闭和二尖瓣开放都明显滞后, 导致左室充盈时间缩短[9]。右心室起搏是通过心肌而不是浦肯野纤维网传导，去极化较慢，因此，心室的电和机械活动是不同步的，左心室活动较右心室慢，DAVID试验显示[10]左室功能下降与右室起搏有显著的关系；左室传导阻滞使QRS波增宽，室间传导阻滞，室间隔异常运动，血液动力学受损，左室功能受损。血液动力学的恶化和神经体液调节机制有关，尽管神经体液调节最初有代偿作用，但是长期会有损坏作用，部分通过心肌细胞肥大和病理性重塑；此外，异常激动造成的左室负荷状态的改变，导致各区域心肌血流重新分配[11]及代谢的不均一性[12]，引起分子水平的病理生理改变，加速心肌重构，增加心衰患者的死亡率。 3．纠正心衰患者传导阻滞的方法探索——心脏再同步化治疗 3.1CRT的治疗机制 心衰患者的传导障碍常常难以借助药物治疗，故有人尝试用心脏起搏改善心功能，以协调心肌的舒缩活动，这种想法后来即演变为CRT。在CRT中，采用心房同步双心室起搏装置，通过优化起搏器的房室延迟来纠正心房、心室以及房室间传导障碍。理论上讲，同步起搏可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量（如图1），但确切的作用机制尚不清楚，目前认为可能与以下几方面有关。 3.1．1电-机械机制 CRT使心房与心室的电-机械活动同步化，协调心肌舒缩，减轻室间隔矛盾运动，减少二尖瓣返流，延长左室充盈时间[13]，恢复心房泵功能。从而使心输出量增加[14]；CRT 还可能具有纠正心室壁内膜和肌层间非同步收缩的作用[15]。 3.1．2神经内分泌机制 CRT可以显著降低血浆BNP浓度[16]，并使其稳定维持在相对低值，但也有人认为BNP的降低是继发于心功能的改善，而非CRT直接作用结果。CRT还能显著增加心率变异性，减弱心脏交感神经活性，