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建筑施工企业主要负责人、项目负责人和 专职安全生产管理人员安全生产考核申请表 申请人姓名： 企业名称： 人员类别：□企业主要负责人 □项目负责人 □专职安全生产管理人员 申请类别：□首次申请 □延期申请 申请时间：　　　年　　月　　日 陕西省建设厅制  填 写 说 明 本表用于建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员首次申请或者申请延期安全生产考核合格证书； 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印；本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，如遇没有的项目请填写“无”； 申请表中选项前有“□”的，请按实际情况在“□”中打“√”； “工作简历”应按时间顺序填写，最多填5项； “个人申请情况”栏目中“从事专业”：企业主要负责人和专职安全生产管理人员按企业主项资质填写，项目负责人按本人实际负责工程的专业性质填写。 本表可在陕西建设网（）下载后用A4纸打印。 基　本　情　况 姓　名 性别 出生日期 照　片 身份证号 联系电话 职务或岗位 所在企业名称 联系电话 企业注册地址 主项资质等级 毕业院校 毕业时间 专业 学历 职称 参加安全生产知识考试时间 成绩 累计从事安全 生产管理年限 接受安全教育、培训及 考核情况 工　作　简　历 序号 聘用起止时间 工作单位 工作岗位 1 2 3 4 5 安全生产管理能力考核情况 本岗位安全生产管理能力个人小结 安全生产受表彰情况 安全生产受处罚情况 企业对安全生产管理能力考核意见 申请及审核情况 个人申请情况 个人类别： □ 企业主要负责人 从事专业： □ 项目负责人 □ 专职安全生产管理人员 签字： 年 月 日 企业考核意见 （公章） 年 月 日 初审部门审核意见 （公章） 年 月 日 省建设厅审核意见 （公章） 年 月 日 证书编号 有效期 年 月 日至 年 月 日 5